下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施

下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施

下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施

作者:时德(重庆医科大学附属第一医院) 下肢深静脉血栓形成（Lower extremity Deep Vein Thrombosis，LDVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。虽然近年来对DVT的诊断、治疗和预防有了很大的进步，但发病率仍呈逐年上升的趁势[1]. Aqulia报道[2]在美国各种疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸检的72％，每年因肺栓塞死亡的人数达50 000～200 000，在严重创伤的伤员中，60％并发下肢DVT。每年因患此病而丧失的劳动力大约200万人。Rathbun 等[3]统计美国每年新增DVT患者超过60万人，其中DVT所致的死亡患者总数接近10万人。

Heit等[4]报道欧美国家对各自过去30年人口调查发现，每年DVT的发病率1.0～1.6/1 000人。我国目前尚无DVT相关发病率统计资料，但有资料显示，DVT有逐年增加的趋势。徐宝立等[5]报道髋部骨折术后DVT发生率达16.7％，吕厚山等[6]报道人工关节置换术后DVT发生率为

47.1％。

DVT严重时可引起致命性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）[7-8]，Kahn等报道50％左右的DVT

LDVT左下肢多见，孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也是使孕产期女性易发生DVT的另一

个原因。

盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉彼此相通，故剖宫产易使盆腔淤血，血液缓慢。

麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全处

于松弛状态，而比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩作用向心回流的，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉血液淤滞，从而诱发下肢DVT。手术后较长时间卧床，失去了小腿的肌泵作用，更促使DVT的发生与发展。在血液淤滞情况下，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果再伴有内膜损伤或高凝状态，血栓就发展。手术后发生LDVT与手术的种类，创伤程度，手术时间及术后卧床时间密切相关。

Agnelli[17]报道未采取预防措施的普外科手术的DVT发生率约为15％~30％；妇科大手术后DVT发生率与普外科相当；而髋关节骨折、髋关节成形术、膝关节成形术的DVT发生率分别达

48％、51％和61％。Nicolaides等[18]将外科手术患者分为三类：（1）低危：大手术—40岁以下，无其他易发危险因素者；小手术—40至60岁以下，无其他易发危险因素者；（2）中危：大手术—40至60岁，无其他易发部位因素者，小手术—60岁以止或40至60岁以上或40至60岁做小手术，伴有DVT或PE过去史或用雌激素药物者；（3）高危：大手术—60岁以上或40

至60岁伴有恶性肿瘤或有DV升PE过去史者或凝血机制异常者。

流行病学的调查资料显示，看起来健康的正常人在乘坐汽车、火车（硬座或软座）、飞机（尤其是经济舱）超过6-8小时以上，发生LDVT的机率为4％~5％，称为经济舱综合征[19]（economy class syndrome，ECS），患有心血管疾病，卒中病史者发生率更高。英国、澳大利亚和意大利的研究人员曾对无心血管疾病，无特殊服药史（如雌激素等）的低风险人群和有高风险因素的人群，进行长途飞行的对比研究，所有对象都是乘坐经济舱，平均飞行时间12.4小时，在飞行前后24小时内接受彩色超声检查，以确定是否有LDVT。结果低风险组355人中无1例发生DVT，

而高风险者389人中有19人发生DVT[14]。至于发生DVT的原因与长途飞行下肢缺乏运动，腓肠肌泵的作用减弱，低气压、饮水较少，甚至轻度脱水有关。

恶性肿瘤与DVT发生的关系密切而复杂，张佰根等[20]报道在DVT病人中，19％~30％患有恶性肿瘤，而恶性肿瘤中有15％发生DVT，肿瘤病人体内一些凝血物质的激活释放，肿瘤组织中癌细胞的脱落至使静脉阻塞或肿瘤组织压迫静脉，机体对肿瘤的应激反应，肿瘤化疗药物引起的细胞毒性及高凝状态等均是导致DVT的高危因素。

某些血管相关性疾病，如血栓闭塞性脉管炎，腹主动脉瘤、下肢静脉曲张等与DVT的相关性也逐渐被流行病学资料所证实[21]，这可能与这些相关的血管疾病在Virchow三大相关因素中

扮演了不同的角色有关。高半胱氨酸与某些血管疾病患者发生DVT有关，因为高半胱氨酸能影响凝血系统和内皮细胞对血栓形成的阻力，并干扰一氧化氮的血管扩张和抗血栓形成的能力。

近年来，文献报道大约5％的DVT患者有遗传因素存在[22-24]，这与体内活体蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-III缺乏，以及凝血因子V基因1691

（G-A）突变有关，后者是DVT发生最重要的遗传因素，杂合子发生静脉血栓形成的相对危险度是无凝血因子V突变的3倍，而纯合子发病的相对危险度是无凝血因子V突变的80倍[25]。我国人群DVT发病率与遗传因素的关系尚不明确。

2 下肢深静脉血栓形成的预防措施

2.1 主动或被动运动：

凡有高危因素者，应告知使其认识、了解LDVT发生的原因、危险因素及后果，认真告知LDVT的早期症状，如有不适应及时就诊。有危险因素患者通过主动运动、被动运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态[26]。

大手术后的患者应抬高双下肢20-30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻，屈伸，环转运动。其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用

最强，预防作用最理想[27]。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。对于清醒的长期卧

床者，若踝关节能主动或被动活动，最能促使静脉回流[28-30]。

2.2 间歇性充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC的增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240％，增加下肢动脉血流170％，手术时间超过3小时的病人，最好从手术台上或手术当天开始。

2.3 循序减压弹力袜（Graduated compression scks，GCS）手术时间较长者，下肢GCS可限制静脉过度扩张对预防LDVT有效。长统弹力袜（至大腿根部）较短统（膝下）效果佳。该方法可增加深静脉血流量138％，减少LDVT50％。

IPC和GCS方法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况。

2.4 药物治疗[31-32]

2.4.1 低分子量肝素（LMWH）皮下注射LMWH 后较长的血浆半衰期（150min）和比较完全的生