下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施

下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施作者:时德(重庆医科大学附属第一医院) 下肢深静脉血栓形成（Lower extremity Deep Vein Thrombosis，LDVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。

虽然近年来对DVT的诊断、治疗和预防有了很大的进步，但发病率仍呈逐年上升的趁势[1]. Aqulia报道[2]在美国各种疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸检的72％，每年因肺栓塞死亡的人数达50 000～200 000，在严重创伤的伤员中，60％并发下肢DVT。

每年因患此病而丧失的劳动力大约200万人。

Rathbun 等[3]统计美国每年新增DVT患者超过60万人，其中DVT所致的死亡患者总数接近10万人。

Heit等[4]报道欧美国家对各自过去30年人口调查发现，每年DVT的发病率1.0～1.6/1 000人。

我国目前尚无DVT相关发病率统计资料，但有资料显示，DVT有逐年增加的趋势。

徐宝立等[5]报道髋部骨折术后DVT发生率达16.7％，吕厚山等[6]报道人工关节置换术后DVT发生率为47.1％。

DVT严重时可引起致命性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）[7-8]，Kahn等报道50％左右的DVTLDVT左下肢多见，孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也是使孕产期女性易发生DVT的另一个原因。

盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉彼此相通，故剖宫产易使盆腔淤血，血液缓慢。

麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全处于松弛状态，而比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩作用向心回流的，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉血液淤滞，从而诱发下肢DVT。

手术后较长时间卧床，失去了小腿的肌泵作用，更促使DVT的发生与发展。

在血液淤滞情况下，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果再伴有内膜损伤或高凝状态，血栓就发展。

手术后发生LDVT与手术的种类，创伤程度，手术时间及术后卧床时间密切相关。

Agnelli[17]报道未采取预防措施的普外科手术的DVT发生率约为15％~30％；妇科大手术后DVT发生率与普外科相当；而髋关节骨折、髋关节成形术、膝关节成形术的DVT发生率分别达48％、51％和61％。

Nicolaides等[18]将外科手术患者分为三类：（1）低危：大手术—40岁以下，无其他易发危险因素者；小手术—40至60岁以下，无其他易发危险因素者；（2）中危：大手术—40至60岁，无其他易发部位因素者，小手术—60岁以止或40至60岁以上或40至60岁做小手术，伴有DVT或PE过去史或用雌激素药物者；（3）高危：大手术—60岁以上或40至60岁伴有恶性肿瘤或有DV升PE过去史者或凝血机制异常者。

流行病学的调查资料显示，看起来健康的正常人在乘坐汽车、火车（硬座或软座）、飞机（尤其是经济舱）超过6-8小时以上，发生LDVT的机率为4％~5％，称为经济舱综合征[19]（economy class syndrome，ECS），患有心血管疾病，卒中病史者发生率更高。

英国、澳大利亚和意大利的研究人员曾对无心血管疾病，无特殊服药史（如雌激素等）的低风险人群和有高风险因素的人群，进行长途飞行的对比研究，所有对象都是乘坐经济舱，平均飞行时间12.4小时，在飞行前后24小时内接受彩色超声检查，以确定是否有LDVT。

结果低风险组355人中无1例发生DVT，而高风险者389人中有19人发生DVT[14]。

至于发生DVT的原因与长途飞行下肢缺乏运动，腓肠肌泵的作用减弱，低气压、饮水较少，甚至轻度脱水有关。

恶性肿瘤与DVT发生的关系密切而复杂，张佰根等[20]报道在DVT病人中，19％~30％患有恶性肿瘤，而恶性肿瘤中有15％发生DVT，肿瘤病人体内一些凝血物质的激活释放，肿瘤组织中癌细胞的脱落至使静脉阻塞或肿瘤组织压迫静脉，机体对肿瘤的应激反应，肿瘤化疗药物引起的细胞毒性及高凝状态等均是导致DVT的高危因素。

某些血管相关性疾病，如血栓闭塞性脉管炎，腹主动脉瘤、下肢静脉曲张等与DVT的相关性也逐渐被流行病学资料所证实[21]，这可能与这些相关的血管疾病在Virchow三大相关因素中扮演了不同的角色有关。

高半胱氨酸与某些血管疾病患者发生DVT有关，因为高半胱氨酸能影响凝血系统和内皮细胞对血栓形成的阻力，并干扰一氧化氮的血管扩张和抗血栓形成的能力。

近年来，文献报道大约5％的DVT患者有遗传因素存在[22-24]，这与体内活体蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-III缺乏，以及凝血因子V基因1691（G-A）突变有关，后者是DVT发生最重要的遗传因素，杂合子发生静脉血栓形成的相对危险度是无凝血因子V突变的3倍，而纯合子发病的相对危险度是无凝血因子V突变的80倍[25]。

我国人群DVT发病率与遗传因素的关系尚不明确。

2 下肢深静脉血栓形成的预防措施2.1 主动或被动运动：凡有高危因素者，应告知使其认识、了解LDVT发生的原因、危险因素及后果，认真告知LDVT的早期症状，如有不适应及时就诊。

有危险因素患者通过主动运动、被动运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态[26]。

大手术后的患者应抬高双下肢20-30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。

有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻，屈伸，环转运动。

其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想[27]。

按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。

对于清醒的长期卧床者，若踝关节能主动或被动活动，最能促使静脉回流[28-30]。

2.2 间歇性充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC的增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。

该方法可增加下肢静脉血流240％，增加下肢动脉血流170％，手术时间超过3小时的病人，最好从手术台上或手术当天开始。

2.3 循序减压弹力袜（Graduated compression scks，GCS）手术时间较长者，下肢GCS可限制静脉过度扩张对预防LDVT有效。

长统弹力袜（至大腿根部）较短统（膝下）效果佳。

该方法可增加深静脉血流量138％，减少LDVT50％。

IPC和GCS方法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况。

2.4 药物治疗[31-32]2.4.1 低分子量肝素（LMWH）皮下注射LMWH 后较长的血浆半衰期（150min）和比较完全的生物活性，每天皮下注射1-2次，每次0.3ml-0.4ml，可获得预期的抗凝效果，对非手术的、有高危险因素的患者可采用。

使用LMWH 不需要实验室监测，且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。

施行普通大或中型手术的患者，术前不用LMWH，术中下肢用周围性充气加压泵，术后12小时开始使用LMWH，每日二次直至下床活动为止。

骨科大型手术卧床时间较长者，术后使用LMWH二周，以后改为口服抗凝药物。

2.4.2 拜阿斯匹林，为环氧化酶活性抑制剂，通过阻断TXA2，抑制血小板聚集，常用剂量为100-325mg。

2.4.3 盐酸沙格雷酯（安步乐克）通过抗血小板5HT2受体来抑制血小板聚集，它不抑制5HT1和5HT3和5HT4受体，从而避免了药物副作用，常用剂量100mg qd-Bid。

2.4.4 盐酸氯吡格雷（波立维）能选择性抑制ADP与血小板受体的结合，间接抑制了纤维蛋白与糖蛋白受体的结合，从而抑制血小板的聚集，常用剂量为75mgQD。

2.4.5 直接X因子抑制剂（利代他班）为直接Xa 因子抑制剂，将FXa作为抗凝靶点，比UHF和LMWHS将凝血酶作为靶点是更有效的抗凝策略，一个分子的FXa能催化形成约1000个凝血酶分子，常用剂量为10mg qd。

2.5 预防经济舱综合征可采用以下方法：乘坐飞机经济舱或火车（硬座和软座），汽车的旅客，应采取以下措施预防：不要长时间睡觉，在座位上活动双下肢；多饮水；旅行超过3～4小时以上，需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯，建议旅途中使用弹力袜。

2.6 驾驶人员预防LDVT可采用以下措施：驾驶者尤其是自动档车的驾驶员，DVT多发生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左髂总静脉受到左髂总动脉从前方受压，另一方面由于自动档车没有了离合器，左下肢常处于屈曲、外展、外旋位，使下肢静脉回流减慢。

尸体解剖证明，座位时髋关节的屈曲和外展或内收，膝关节的屈曲，造成了腘静脉的扭曲和折叠，使下肢静脉回流减慢，因而易发生LDVT. 为预防驾車时发生LDVT 可采用以下措施：在开车时应经常活动左下肢；多饮水；超过3～4小时以上者，每隔一小时应下车活动双下肢5～10分钟；并需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯，建议开车时使用弹力袜。

下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治。

随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对LDVT的发病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更进一步的认识和掌握，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使LDVT 的发生率降至最低。