蜂蛰伤病程记录

蜂蛰伤病程记录 This model paper was revised by LINDA on December 15, 2012.

2013年6月26日-11:00 首次病程记录

患者，女，岁，汉族，已婚，因“左肩及左下肢被蜂蜇伤1小时”于2013年6月26日8:22时收入我科。

一、病历特点：

1.患者中年女性，起病急，病程短。

2.主要表现为左肩及左下肢被蜂蜇伤1小时。

3.入院查体T：37.3℃ P：78次/分 R：23次/分 BP：124/78mmHg

发育营养可，扶入病房，表情痛苦，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。双肺未闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。

4.辅助检查：WBC:11.1×/L。LYM：2.60×/L

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断和诊断依据：

1.蜂蜇伤：左肩及左下肢被蜂蜇伤1小时，查体:左上肢及左下肢皮肤出现红肿及反复性风团样荨麻疹，辅查：血常规：WBC:11.1×/L。LYM：

2.60×/L

三、鉴别诊断和鉴别要点：

1.其它毒虫咬伤：病人清晰记忆为蜂蜇伤。

三、诊疗计划：

1.内科护理常规

2.对症支持处理：地塞米松、氯雷他定抗过敏，西米替丁保胃。

3.完善相关检查。

医生签名：

2013年6月27日-9:00 主治医师首次查房记录

主治医师今日查房，补充病史，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：

病人情况好转，用药效果佳，继续原有方案。

医生签名：

2013年6月28日-9:00

今日查房患者自诉症状较入院时好转，查体：过敏现象明显好转。

医生签名：

2013年3月4日-9:00

今日查房患者生命体征平稳，自诉患处无异常今日查房患者，查体：水疱明显好转。医生签名：