近年来国内发生医院感染事件集录

近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。

一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡

2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。

卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡

2008年9月3日起～西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状～其中8名新生儿于9月5 日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡～1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息～此后展开调查。

卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致～是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈～医疗安全意识不强,二是忽视医院感染管理～未尽感染防控职责,三是缺失医院感染监测～瞒报医院感染事件～医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例～医院未予报告～存在瞒报重大医院感染事件事实,四是感染防控工作薄弱～诸多环节存在隐患。

撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元～并退已经缴纳的医疗费用。

【新闻链接】据中新社2008年9月23日电: 土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡～当地检察官已展开调查～但传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查～死亡原因怀疑与院内感染有关。三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛

2005年12月11日10点左右～安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术～术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍～但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天～当护士拆开纱布时～他们才惊讶地发现～10名患

者的眼睛都又红又肿——感染了:12月12日下午～经过一番周折～这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院～该医院经过检查后认定～由于感染严重～其中9名患者应施行眼球摘除手术～另一名患者施行玻璃体切割手术。

卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱～违法、

违规与非医疗机构合作～严重违反诊疗技术规范,手术室不具备开展眼科手术的基本条件～手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求～造成手术患者的医源性感染所致。

撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号,院长郝朝春被撤销党内外一切职务～

调离卫生系统,分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分,眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分～并停止执业活动9个月至1年,、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分,市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分,上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》,舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。

四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)

2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute Respiratory

Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计～截至2003年5月18日12时～全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例～其中医务人员917例～治愈出院1529例～死亡224例。在SARS防控中17名医务人员以身殉职～其中内地6人～香港6人～台湾地区5人。

SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染～但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关,SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施:按

卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%。时任卫生部免职、北京市长免职～各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。

五、深圳妇儿医院院内感染事件

1998年4月至5月～深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件～该院1998年4月3日至5月27日～共计手术292例～至8月20日止～发生感染166例～切口感染率为56.85%。事件发生后～深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告～在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下～才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术～查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗～目前大部分病人伤口闭合～对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。

此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染～感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神～戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%～浸泡10小时～而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛,浓度为1%,当作20%的稀释200倍供有关科室使用～致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%～且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识～医院感染管理组织不健全～责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题～也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。

深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理～院长被免去院长职务～直接责任人主管药师何莹被开除公职～其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限