肺炎-CAP等解析
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-内酰胺类(口服头孢
呋辛、高剂量阿莫西林、
阿莫西林/克拉维酸),
或肠外应用头孢曲松随 后口服头孢泊肟)+大 环内酯类,或单用氟喹 诺酮类
23
3、住院非ICU
a. 有心肺病史和/或其他危险因素
肺炎链球菌(包括DRSP) 流感嗜血杆菌 肺炎支原体、衣原体 混合非典型性致病菌 肠道G - 杆菌 呼吸道病毒 杂菌 吸入(厌氧菌)、病毒、军 团菌属、结核菌、真菌、卡 氏肺囊虫
静脉使用-内酰胺类 (头孢噻肟、头孢曲松) +静脈大环内酯类(阿 奇霉素)或静脉氟喹诺 酮类。
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肺炎链球菌(包括DRSP) 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌
4、入住ICU
b、有铜绿假单胞菌感染的危险因素
具备上述情形之一尤其是两种情形并存时,
若条件允许建议住院治疗
19
入住ICU的指征
1. 2.
3. 4.
主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润 增多>50% 脓毒性休克 急性肾衰 (或4小时 尿量<80ml,血 Cr>2mg/dl)
1. 2. 3. 4.
5.
次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2<250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压<60mmHg
16
CAP住院治疗指征
1. 2.
年龄>65岁 有基础病 如:COPD、支扩、糖尿病、肾衰、充血 性心力衰竭、脑血管意外
17
CAP住院治疗指征
3.
RR30bpm、BP<90/60mmHg、HR125bpm、 T40C或<35 C,昏迷,伴有肺外感染
4.
实验室检查:WBC<4109/L或>20109/L,
N<1109/L, Hb<9mg/dl, HCT<30% 动脉血PH<7.35, PaO2<60mmHg和/或 Paco2>50mmHg 肾功能Cr>1.2mg/dl , BUN>20mg/dl
18
CAP住院治疗指征(续)
5. 6. 7.
感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等 有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常 社会因素:如缺少稳定家庭负责任的护理者, 至少留观24~48小时
34
肺炎链球菌电镜图片
→
35
肺炎链球菌显微镜图片
→
36
病理
分期
充血水肿期
红色肝样变期
灰色肝样变期
溶解消散期
病变消散后,肺组织结构无破坏,不留 纤维斑痕;少数病例由于机体反应性差,纤 维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎
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正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
(灰色肝样变期)
→
38
临床表现
抗菌药物选择不当
非通常细菌感染 肺外并发症 非感染性疾病
30
总 结
首先要考虑影响病原体的因素(如有无心 肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素 等) 对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定 院内还是院外治疗 然后根据患者的分级选用合适的抗生素 用药后评价治疗效果
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起始正确 分层准确
静脉使用-内酰胺类(头 孢呋辛、头孢噻肟、头孢 曲松、氨苄西林/舒巴坦、 高剂量氨苄西林)+静脈 或口服大环内酯类或强力 霉素,或单用抗肺炎链球 菌氟喹诺酮类 IV 3代头孢+New
fluoroquinolone
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3、住院非ICU
b、无心肺病史和其他危险因素
铜绿假单胞菌+ 肺炎链球菌(包括DRSP) 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌
IV 抗假单胞菌-内酰胺类
(头孢他啶、头孢吡肟、亚胺 培南、美洛培南、哌拉西林/ 他唑巴坦)+环丙沙星, IV 抗假单胞菌-内酰胺类+氨
基糖苷类+静脉用大环内酯类
40
并发症 1、感染性休克
2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸
3、肺脓肿
41
实验室检查
血常规:WBC升高,N>80%,并有核左移或中毒 颗粒 痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养:可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测
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X线检查
右中叶肺炎 正位片
43
ຫໍສະໝຸດ Baidu
右中叶肺炎 右侧位片
44
诊 断
20
CAP的分组与治疗(ATS)
1. 门诊治疗、无心肺病史、无危险因素 2. 门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素 3. 住院非ICU
a. 有心肺病史和/或其他危险因素 b. 无心肺病史和无危险因素
4. 入住ICU
a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素
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1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合非典型性致病菌 呼吸道病毒 军团菌属 杂菌 结核菌、真菌、卡氏肺囊虫
静脉单用阿奇霉素; 如 大环内酯类过敏或不能 耐受改用多西环素和内酰胺类(头孢2); 或单用抗肺炎链球菌氟 喹诺酮类
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4、入住ICU
a、无铜绿假单胞菌感染的危险因素
2
社区获得性肺炎
(Community Acquired Pneumonia, CAP)
概述 病原学 诊断 病情评价 抗微生物治疗
3
CAP流行病学
在美国每年约有560万人发病,死亡率 居第六位,感染性疾病中居第一位 院外治疗CAP患者死亡率约1~5% 需住院治疗CAP患者死亡率约 12~14%(25%) 需入住ICU者死亡率约40%(50-60%)
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细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
(pneumococcal pneumonia)
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病因和发病机制
肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患 、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道,在肺泡 内繁殖 该菌的致病力是荚膜(多糖)的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调,导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
49
侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
↑
↑
↑
图1 d0
图 2 d3
图3 d10
50
51
肺泡内大量的曲霉菌丝
↑
52
4.肺结核
结核中毒症状:低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片
53
干酪性肺炎 X线正位片
↑
54
右侧包裹性 积液
55
5.肺 癌
多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片
4
病原学
50%的CAP不能通过快速诊断的方法 明确病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方 法 CAP往往合并细菌和非典型病原体或病 毒感染。
(非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军 团菌等,根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平 明显升高而诊断。)
5
CAP常见病原菌(国外)
CAP主要病原菌
社区获得性肺炎
(Community Acquired Pneumonia, CAP)
CAP???
附院呼吸内二科 临床本科
1
社区获得性肺炎
(Community Acquired Pneumonia, CAP)
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的 感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的 肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎
(一)症状
常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状:寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰 、胸痛(五联征)
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(二)体征
肺部体征 早期-患侧胸廓呼吸动度减小,呼吸音减低 中期-肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音, 病理性支气管呼吸音 后期-湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征
补充血容量:低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持收 缩压>90 mmHg,以保证重要器官的血液供应 控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用强 而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整 糖皮质激素的应用:病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱
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临床病程
美国胸科学会(ATS)关于CAP的治疗指南认为,绝大 部分CAP经治疗后3天能获得临床改善,这时可考虑转 换为口服抗生素治疗(序贯治疗)
指标:咳嗽和气急减轻,体温正常(间
隔8小时测定2次),WBC↓。当开始口
服抗生素治疗后,若无其他医疗和社会
问题可以出院
29
初始治疗无效的处理
在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化,如与宿主基 础条件有关应继续用药;如果7d内还无反应或病情在 24h内恶化应考虑以下4种原因:
56
右下肺癌 X线正位片
↑
57
58
治 疗
1.抗菌药物治疗 2.支持治疗
3.并发症的处理
4.感染性休克的治疗
59
弗莱明发现青霉素
Alexander Fleming (1881-1955)
1928年,于伦敦圣玛丽医院
60
1.抗菌药物治疗
首选:青霉素G
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感
染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万
CAP的诊断
胸片(正侧位):
提示特殊病原体或状态,如肺脓肿和结核病; 鉴别诊断并明确有无气道阻塞、胸腔积液;
评估病情严重程度
11
CAP的诊断
12
胸部CT
13
CAP的诊断
血清学检验:
血培养、电解质、肝肾功能、血气分析
痰直接涂片:
不能检测非典型性致病菌和混合感染,也使治疗缺乏 针对性而影响预后; 但对某些肺部感染包括分支杆菌属、地方性真菌、军 团菌(直接荧光染色)和卡氏肺囊虫病引起的感染具
肺炎链球菌 肺炎支原体/肺炎衣原体 (单独或混合感染) 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 杂菌 军团菌 结核分支杆菌 地方性真菌
新一代大环内酯类 (阿奇霉素、克拉 霉素)或多西环素
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2、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素
耐药肺炎链球菌(DRSP) 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染 肠道G - 杆菌 厌氧菌 呼吸道病毒 军团菌属 结核杆菌、卡氏肺囊虫 真菌
古霉素等
疗程:通常14天,或退热后3天停药或由静脉 用药改为口服,维持数日
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2.支持疗法
卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等
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3.并发症的处理
若体温降而复升或3天内仍不下降者,可能 有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感 染、药物热或并存其它疾病
怀疑脓胸患者,应积极排脓引流
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4.感染性休克的治疗
症状 体征 血常规 胸片
病原学
45
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
46
1.金黄色葡萄球菌肺炎
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2.肺炎支原体肺炎 (mycoplasmal pneumonia)
临床表现:起病缓慢,全身症状明显 胸片:多种形态的浸润影,呈节段性分 布,以肺下野为多见,有的从肺门附近 向外伸展
7
我国CAP致病原的构成(上海)
黄海辉,张婴元,黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003:3:321-324
8
临床表现
症状 畏寒、发热、咳嗽、胸痛、脓性痰、呼吸 困难、呼吸急促
体征
9
CAP的诊断
诊断依据
1.
2.
3. 4. 5.
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并 出现脓性痰;伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液 以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 10
(阿奇霉素)或静脉非抗假单 孢菌类+氟喹诺酮类
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治 疗
发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率 根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素 阿奇霉素7~10d、抗肺炎链球菌的氟喹诺 酮类7d 肺炎链球菌感染治疗7~10d,肺炎支原体/ 肺炎衣原体治疗10~14d 长期使用激素者疗程要大于14d
有诊断价值。
14
CAP的诊断
痰培养:
敏感性和特异性低 如果培养到非呼吸道寄殖菌或支原体、军团菌或真菌是 有价值的。 当预计有耐药肺炎链球菌、其他耐药菌或经验治疗方案 未能覆盖的病原体,特别是病人有危险因素或入院时正 在接受抗生素治疗,痰培养和药敏结果是有用的资料。
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社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分
血清学检查:冷凝集实验、支原体IgM抗 体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养
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3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)
宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT:结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)找曲霉菌或 培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖(GM)测定