肺炎-CAP等解析

-内酰胺类（口服头孢
呋辛、高剂量阿莫西林、
阿莫西林/克拉维酸），
或肠外应用头孢曲松随 后口服头孢泊肟）+大 环内酯类，或单用氟喹 诺酮类
23
3、住院非ICU

a. 有心肺病史和/或其他危险因素



肺炎链球菌（包括DRSP） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体、衣原体 混合非典型性致病菌 肠道G - 杆菌 呼吸道病毒 杂菌 吸入（厌氧菌）、病毒、军 团菌属、结核菌、真菌、卡 氏肺囊虫
静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松） +静脈大环内酯类（阿 奇霉素）或静脉氟喹诺 酮类。
26
肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌

4、入住ICU

b、有铜绿假单胞菌感染的危险因素



具备上述情形之一尤其是两种情形并存时，
若条件允许建议住院治疗
19
入住ICU的指征
1. 2.
3. 4.
主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润 增多>50% 脓毒性休克 急性肾衰 (或4小时 尿量<80ml，血 Cr>2mg/dl)
1. 2. 3. 4.
5.
次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2<250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压<60mmHg
16
CAP住院治疗指征
1. 2.
年龄>65岁 有基础病 如：COPD、支扩、糖尿病、肾衰、充血 性心力衰竭、脑血管意外
17
CAP住院治疗指征
3.
RR30bpm、BP<90/60mmHg、HR125bpm、 T40C或<35 C，昏迷，伴有肺外感染
4.
实验室检查：WBC<4109/L或>20109/L,
N<1109/L, Hb<9mg/dl, HCT<30% 动脉血PH<7.35, PaO2<60mmHg和/或 Paco2>50mmHg 肾功能Cr>1.2mg/dl , BUN>20mg/dl
18
CAP住院治疗指征（续）
5. 6. 7.
感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等 有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常 社会因素：如缺少稳定家庭负责任的护理者， 至少留观24~48小时
34
肺炎链球菌电镜图片
→
35
肺炎链球菌显微镜图片
→
36
病理
分期

充血水肿期
红色肝样变期
灰色肝样变期
溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留 纤维斑痕；少数病例由于机体反应性差，纤 维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎
37
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
38
临床表现
抗菌药物选择不当
非通常细菌感染 肺外并发症 非感染性疾病
30
总 结



首先要考虑影响病原体的因素（如有无心 肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素 等） 对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定 院内还是院外治疗 然后根据患者的分级选用合适的抗生素 用药后评价治疗效果
31

起始正确 分层准确
静脉使用-内酰胺类（头 孢呋辛、头孢噻肟、头孢 曲松、氨苄西林/舒巴坦、 高剂量氨苄西林）+静脈 或口服大环内酯类或强力 霉素，或单用抗肺炎链球 菌氟喹诺酮类 IV 3代头孢+New

fluoroquinolone
24
3、住院非ICU

b、无心肺病史和其他危险因素
铜绿假单胞菌+ 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌
IV 抗假单胞菌-内酰胺类
（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺 培南、美洛培南、哌拉西林/ 他唑巴坦）+环丙沙星， IV 抗假单胞菌-内酰胺类+氨

基糖苷类+静脉用大环内酯类
40
并发症 1、感染性休克
2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸
3、肺脓肿
41
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒 颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测
42
X线检查
右中叶肺炎 正位片
43
ຫໍສະໝຸດ Baidu
右中叶肺炎 右侧位片
44
诊 断

20
CAP的分组与治疗（ATS）
1. 门诊治疗、无心肺病史、无危险因素 2. 门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素 3. 住院非ICU
a. 有心肺病史和/或其他危险因素 b. 无心肺病史和无危险因素
4. 入住ICU
a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素
21
1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素

肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合非典型性致病菌 呼吸道病毒 军团菌属 杂菌 结核菌、真菌、卡氏肺囊虫
静脉单用阿奇霉素; 如 大环内酯类过敏或不能 耐受改用多西环素和内酰胺类（头孢2）； 或单用抗肺炎链球菌氟 喹诺酮类
25
4、入住ICU

a、无铜绿假单胞菌感染的危险因素
2
社区获得性肺炎
（Community Acquired Pneumonia, CAP）



概述 病原学 诊断 病情评价 抗微生物治疗
3
CAP流行病学



在美国每年约有560万人发病，死亡率 居第六位，感染性疾病中居第一位 院外治疗CAP患者死亡率约1~5% 需住院治疗CAP患者死亡率约 12~14%(25%) 需入住ICU者死亡率约40%(50-60%)

32
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
33
病因和发病机制


肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患 、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡 内繁殖 该菌的致病力是荚膜(多糖)的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
49

侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
↑
↑
↑
图1 d0
图 2 d3
图3 d10
50
51
肺泡内大量的曲霉菌丝
↑
52
4.肺结核

结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片
53
干酪性肺炎 X线正位片
↑
54
右侧包裹性 积液
55
5.肺 癌

多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片
4
病原学



50%的CAP不能通过快速诊断的方法 明确病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方 法 CAP往往合并细菌和非典型病原体或病 毒感染。
（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军 团菌等，根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平 明显升高而诊断。）
5
CAP常见病原菌(国外)
CAP主要病原菌
社区获得性肺炎
(Community Acquired Pneumonia, CAP)
CAP???
附院呼吸内二科 临床本科
1
社区获得性肺炎
（Community Acquired Pneumonia, CAP）

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的 感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的 肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎
（一）症状
常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰 、胸痛（五联征）
39
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音， 病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征

补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收 缩压>90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强 而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱
28
临床病程

美国胸科学会(ATS)关于CAP的治疗指南认为，绝大 部分CAP经治疗后3天能获得临床改善，这时可考虑转 换为口服抗生素治疗（序贯治疗）
指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间
隔8小时测定2次），WBC↓。当开始口
服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会
问题可以出院
29
初始治疗无效的处理
在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基 础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应或病情在 24h内恶化应考虑以下4种原因：
56
右下肺癌 X线正位片
↑
57
58
治 疗
1.抗菌药物治疗 2.支持治疗
3.并发症的处理
4.感染性休克的治疗
59
弗莱明发现青霉素
Alexander Fleming (1881-1955)
1928年，于伦敦圣玛丽医院
60
1.抗菌药物治疗
首选：青霉素G
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感
染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万
CAP的诊断

胸片（正侧位）：

提示特殊病原体或状态，如肺脓肿和结核病； 鉴别诊断并明确有无气道阻塞、胸腔积液；


评估病情严重程度
11
CAP的诊断
12
胸部CT
13
CAP的诊断

血清学检验：
血培养、电解质、肝肾功能、血气分析

痰直接涂片：

不能检测非典型性致病菌和混合感染，也使治疗缺乏 针对性而影响预后； 但对某些肺部感染包括分支杆菌属、地方性真菌、军 团菌（直接荧光染色）和卡氏肺囊虫病引起的感染具



肺炎链球菌 肺炎支原体/肺炎衣原体 （单独或混合感染） 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 杂菌 军团菌 结核分支杆菌 地方性真菌

新一代大环内酯类 （阿奇霉素、克拉 霉素）或多西环素
22
2、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素



耐药肺炎链球菌（DRSP） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染 肠道G - 杆菌 厌氧菌 呼吸道病毒 军团菌属 结核杆菌、卡氏肺囊虫 真菌
古霉素等
疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉 用药改为口服，维持数日
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2.支持疗法

卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等

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3.并发症的处理
若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能 有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感 染、药物热或并存其它疾病
怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
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4.感染性休克的治疗
症状 体征 血常规 胸片

病原学
45
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
46
1.金黄色葡萄球菌肺炎
47
2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）

临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分 布，以肺下野为多见，有的从肺门附近 向外伸展
7
我国CAP致病原的构成（上海）
黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003:3:321-324
8
临床表现
症状 畏寒、发热、咳嗽、胸痛、脓性痰、呼吸 困难、呼吸急促

体征
9
CAP的诊断
诊断依据
1.
2.
3. 4. 5.
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 10
（阿奇霉素）或静脉非抗假单 孢菌类+氟喹诺酮类
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治 疗
发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率 根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素 阿奇霉素7~10d、抗肺炎链球菌的氟喹诺 酮类7d 肺炎链球菌感染治疗7~10d，肺炎支原体/ 肺炎衣原体治疗10~14d 长期使用激素者疗程要大于14d

有诊断价值。
14
CAP的诊断

痰培养：

敏感性和特异性低 如果培养到非呼吸道寄殖菌或支原体、军团菌或真菌是 有价值的。 当预计有耐药肺炎链球菌、其他耐药菌或经验治疗方案 未能覆盖的病原体，特别是病人有危险因素或入院时正 在接受抗生素治疗，痰培养和药敏结果是有用的资料。

15
社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分

血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗 体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养
48

3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)

宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或 培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定