脊髓灰质炎疫苗接种相关病例流行病学分析

脊髓灰质炎疫苗接种相关病例流行病学分析

【摘要】目的了解河北省2008-2011年口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）相关病例(VAPP)发生情况。方法估算河北省VAPP发生率并进行临床及流行病学分析。结果VAPP发生率为0.28/100万,首次服苗后发生率为1.45/100万;服苗至麻痹平均间隔时间为20.2d,12例VAPP 均集中在8月龄及以下婴儿,男女之比为5:1。麻痹以单肢和双下肢为主,病毒分离以Ⅲ型为主。结论河北省2008-2011年由OPV引起的VAPP发生率较低，但应进一步加强研究，严格掌握VAPP的诊断标准。适时调整脊灰疫苗免疫策略，减少和/或避免VAPP的发生。

脊髓灰质炎（脊灰）是一种严重危害儿童健康的急性传染病，口服脊髓灰质炎(脊灰)减毒活疫苗(OPV) 是预防乃至消灭脊灰的有效控制手段。河北省自1963年开始使用OPV进行预防接种,对控制和消灭脊灰起到了非常重要的作用。但在应用的同时,由OPV引起的疫苗相关病例(VAPP)也时有发生，虽然发

生率很低, 但VAPP作为一种严重的接种副反应对儿童可能造成终生残疾，应采取措施减少和避免发生。现将河北省2008-2011年VAPP的发生情况分析如下。

1 材料与方法

1.1材料来源急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测系统；疑似预防接种异常反应（AEFI）信息管理系统。

1.2VAPP诊断标准按卫生部颁布的《疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见》(WS 294-2008)中有关规定[1]。

1.3VAPP发生率的计算方法VAPP发生率用疫苗实际接种数量计算[2],为某阶段VAPP发生数除以同期OPV接种量。首次服苗VAPP发生率分母按接种首剂OPV儿童数计算。

1.4病毒分离自1992年起按世界卫生组织(WHO)规定的标准方法用Hep-2和RD细胞,1996年后用L20B和RD细胞进行病毒分离,分离到的脊灰病毒(PV)标本送中国预防医学科学院国家脊灰实验室进行型内鉴定。

2 结果

1.1VAPP发生率的估算2008-2011年全省AFP监测系统报告1 578例AFP病例，同期全省疑似预防接种异常反应信息管理系统共报告VAPP病例12例,占总报告AFP病例数的0.76%。其中首次服苗后发病7例,第2次服苗后发病3例，第3次服苗后发病2例。2008-2011年全省0～5岁儿童共接种OPV 4351.14万人,VAPP发生率为0.28/100万。2008-2011年全省共接种首剂OPV儿童414.47万人,首次服苗VAPP发生率为1.45/100万(表1)。

1.2服苗史和潜伏期12例VAPP均有服苗史，7例为首次服苗，3例第2次服苗，2例是第3次服苗；麻痹距服苗天数间隔时间最短为4 d，最长为53 d，平均间隔时间为20.2 d。

1.3临床特征12例VAPP发病时10曾出现发热,其中伴有腹泻的2例，2例在麻痹前3 d 内有注射史。单下肢4例，双下肢不对称麻痹3例, 四肢对称麻痹3例，四肢不对称麻痹2例。发病时麻痹最严重肢体肌力为0级6例、Ⅰ级3例、Ⅱ级、Ⅳ级和Ⅴ级各1例。12例有11例腱反射减弱或消失,1例因年龄太小不能判断，2例伴有感觉障碍。麻痹60 d后随访, 1例死亡，10例残留麻痹，但与麻痹初期比较均有不同程度好转，6例残留单下肢麻痹，2例残留双下肢不对称麻痹残留，2例残留四肢不对称麻痹；5例腱反射未恢复正常,2例腱反射不能判断；5例病例出现不同程度肌肉萎缩。

1.4 就诊情况12例患儿中有7例为首次就诊，就诊2～3次的有5例；4例在首次就诊时因诊断结果为非AFP或无临床诊断没有报告，首诊报告率66.6%。就诊的医疗机构级别分别为省级4例、市级3例、县级5例；

1.5流行病学特点病例中男性10例,女性2例,男女之比为5:1；病例均为8月龄及以下婴儿,其中2月龄2例、3月龄2例、4月龄3例,5月龄4例、8月龄1例,平均月龄为4月龄；除7月、9月份没有病例之外，其他月份均有病例发生，1月、2月、3月、4月、5月、6月、11月、12月份各有1例，8月和10月各有2例；12例VAPP病例高度散发，分布在5个地级的市12个县区,无地区性和季节性集中分布的特点。

1.6病毒型别12例VAPP中有1例病例从麻痹到死亡时间很短，没有来得及采集标本，余11例病例标本经国家脊灰实验室进行病毒型内鉴定,从病人粪便标本中分离到Ⅲ型疫苗株病毒4例（33.3%）、Ⅱ型2例（16.7%）、Ⅰ型1例（8.3%）、混合型4例(其中Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ型1例、Ⅰ+Ⅱ型1例、Ⅰ+Ⅲ型1例、Ⅱ+Ⅲ型1例)。

3 讨论

河北省接种OPV已有近40年的历史了，OPV在控制乃至消灭脊灰工作中发挥了重大作用,但由于OPV是减毒活疫苗，随着消灭脊灰工作的进展，特别是2000年实现了无脊灰目标后，由OPV引发的VAPP逐渐引起公众越来越多的关注。河北省AEFI信息管理系统的监测表明,2008-2011年VAPP的年平均发生率为0.28/100万,首次服苗VAPP发生率为1.45/100万，略高于江苏[3]、与甘肃[4]基本持平、但低于北京和上海[5-6]。与其他一些国家和地区相比,该省的VAPP发生的危险性相对较低,例如拉丁美洲VAPP总发生率为1/150万～1/220万剂[8], 印度1999年报告发病率为1/1 220万疫苗投放量,其中首次服苗发生率1/280万疫苗投放量[9],美国1/150万～1/20万剂次疫苗投放量[10]，由此可见,不同的国家和地区VAPP

发生的危险性存在较大的差异，但总体而言VAPP的发生率还是很低的。

河北省VAPP统计结果表明,12例VAPP均有服苗史，其中58.3%的病例是第1次服苗, VAPP 的发生率与首次服苗显著相关,首次服苗发生VAPP的危险是总发生率的5倍，结果与国内外的研究结果基本一致[3-7]。12例VAPP病例的年龄集中在≤8月龄的婴儿,男性发生VAPP 的危险明显高于女性；VAPP的发生无明显的季节性和地区性分布。监测结果还显示,VAPP 服苗后麻痹平均潜伏期为20.2 d;麻痹前大都伴有发热,同时可伴消化道症状如腹泻等症状。麻痹以不对称下侧肢体麻痹多见,深部腱反射减弱或消失,多数病例麻痹时仍伴有发热,且90%的病例有残留麻痹。另外还发现,有2例VAPP麻痹前有肛门周围脓肿，上海也有VAPP伴肛门周围脓肿的报道[6]。

河北省VAPP的病毒学监测结果显示,引起VAPP病例的疫苗株病毒型别以Ⅲ型为主, Ⅱ型次之，Ⅰ型最少，与上海的结果一致[6]。WHO对6个国家1970-1979年的VAPP的研究结果显示，其中55%为Ⅲ型相关病例, 38%为Ⅱ型相关病例,Ⅰ型的仅为7%[9]。有报道提示脊灰病毒的Ⅲ型相对于Ⅰ型和Ⅱ型更不稳定,其疫苗病毒的核苷酸与其相应的野病毒间仅有10个突变点,其中2个与神经毒力有关,易发生回复突变[11]，病毒学检测结果也符合这个论点。

由于VAPP对儿童可能造成永久的伤害，所以给家庭和社会带来严重精神和经济负担。很多国家为减少VAPP的发生，已经采取了相应措施，开始在儿童常规免疫中使用IPV。我国也引进了IPV，并出台了相应的接种指南。虽然使用IPV可避免VAPP的发生,但因为成本远高于OPV,难以在大多数发展中国家广泛使用。OPV具有免疫效果好、价格便宜、接种方法简单等特有的优点, 目前仍在多数发展中国家推广使用。国内外的资料显示,免疫功能缺陷的儿童VAPP发生的危险性较高。我省尚未对VAPP患儿进行免疫功能测定,但在12例VAPP病例中发现有2例合并肛门周围脓肿,这在北京、上海市也有报导[5,6]，所以选择性的对免疫缺陷这部分高危儿童接种IPV可能会减少或避免VAPP的发生。