洋地黄中毒引起的心律失常

洋地黄中毒引起的心律失常
洋地黄是临床上治疗心力衰竭和多种快速性室上性心律失常的常用药物，如应用不当可导致洋地黄中毒，除可能使原有的心力衰竭加重外，还有可能诱发新的心律失常，产生严重的后果。

因此除对洋地黄的应用要有严格的掌握外，了解洋地黄中毒的临床表现及处理，对挽救病人的生命有着积极的意义。

一、诊断
（一）常见病因：洋地黄用量过大或时间过长；应用洋地黄的病人有严重的心力衰竭、缺氧、肝肾功能不全、严重的心肌损害、电解质紊乱、或机体对洋地黄的耐受性低以及过敏等。

（二）在洋地黄应用期间出现下列临床表现：
1．心律失常：可出现任何类型的心律失常，多为持续性或间发性，也可以单独一种或多种类型同时并存或交替出现，有易变性和多样性的特点。

（1）室性早搏：常呈二联律，严重中毒时多为多源性室早二联律
（2）室性心动过速，严重时呈双向性。

（3）房性心动过速伴第二度房室传导阻滞，提示低钾血症是诱发原因。

（4）非阵发性结性心动过速：当心率在正常时易漏诊，如在房颤基础上突然变为心律规则或心率正常时，有可能合并非阵发性结性心动过速。

（5）心房颤动：窦性心律转为心室率缓慢的心房颤动，尤其是伴有第Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞时。

（6）各种程度的房室传导阻滞、窦性心动过速或过缓、房室脱节、结性心律等。

2．消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。

3．视觉障碍：黄视，绿视、白视、棕视、复视、眼花、闪光、视力减退、暂时暗点、球后视神经炎等。

4．神经系统症状：头痛、头晕、耳鸣、幻觉、烦躁不安、嗜睡、严重者瞻妄、木僵昏迷或抽搐等。

（三）西地兰耐量试验：西地兰0.2mg加入5%葡萄糖中40ml中，缓慢静脉注射。

在1h内密切观察心律、心率和心力衰竭的变化，同时做心电监护，或于5、10、30及40分钟各记录一次心电图。

若注射西地兰后心率减慢或心律失常消失，或心力衰竭好转，说明洋地黄量不足；否则表明洋地黄中毒。

（四）颈动脉窦刺激试验：在心电图监护或心电监护下按压颈动脉窦（5s以内），如出现房室传导阻滞、结性心律、室性逸搏或室性心动过速，则提示洋地黄中毒。

（五）洋地黄血液浓度检查：大部分病人的地高辛浓度≥2×10¯/ml。

二、治疗
治疗洋地黄中毒应采取综合措施，包括心电监护，积极治疗原发疾病，纠正电解质紊乱，改善缺氧等。

（一）下列情况时继续应用或减小洋地黄的剂量：
⒈ P-R间期轻度延长时，如心力衰竭未控制，可考虑继续应用少量洋地黄，同时严密观察病情变化。

2．心房颤动引起的心力衰竭，经治疗后心率变慢，出现结性逸搏时，提示洋地黄已达治疗量，可继续给维持量治疗。

3．心房颤动经治疗后变成窦性心律，或房性心动过速经治疗后变为心房扑动，这都是洋地黄的疗效表现，如心力衰竭未控制，可继续应用小量洋地黄。

（二）下列情况时暂停或减小洋地黄的剂量：①P-R间期明显延长；②偶发性早搏；③
窦性心动过缓，50~60次/min，④心房颤动合并非阵发性结性心动过速；⑤结性心律或结性心动过速伴房室脱节；⑥非阵发性结性心动过速；⑦2∶1~3∶1房室传导阻滞。

（三）下列情况时停用洋地黄，同时应用抗心律失常的药物。

①频发室性早搏成二联律，或出现多源性室性早搏；②高度房室传导阻滞；③阵发性室性心动过速；④双相性室性心动过速；⑤阵发性室上性心动过速（或伴有房室传导阻滞）；⑥多源性房性心动过速、快速性心房颤动或心房扑动；⑦严重的心动过缓，心室率＜50次/min。

(四) 常用药物。

1．钾盐：是治疗洋地黄中毒引起的快速性心律失常最常用和最有效的药物。

可降低心肌的自律性、应激性、减慢舒张期除极的速度。

与洋地黄竟争心肌细胞的受体，减少洋地黄与受体的接合，减轻洋地黄的毒性作用。

治疗期间应经常监测血钾水平，对血钾水平低者补钾量宜较大，即使血钾水平正常也需补钾。

对治疗房性心动过速合并房室传导阻滞效果最好。

10%的氯化钾溶液10~15ml，3~4次/d口服；或10%氯化钾溶液10~20ml加入5~10%葡萄糖溶液中静脉滴注。

禁忌证为单纯性的房室传导阻滞。

2．苯妥英钠：对洋地黄中毒所致的阵发性室上性或室性心动过速、室性早搏等都有效。

禁忌证为单纯性房室传导阻滞。

苯妥英钠125mg~250mg加入生理盐水或注射用水20~40ml中静脉注射，一般1min不超过25~50mg；无效时可于10~15min后重复注射上述剂量的半量或全量，但总量不超过750mg~1000mg。

如转为窦性心律，改为0.1，3~4次/d 口服。

3．利多卡因：对洋地黄中毒引起的室性异位心律有效。

禁忌证为房室传导阻滞。

用法：50~100mg/次，无效时可20min后重复应用直至有效，总量不超过5mg/kg体重。

有效后改为300mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注至稳定
4．阿托品、654-2、异丙肾上腺素：对洋地黄中毒引起的心动过缓或房室传导阻滞均有效。

常用阿托品0.5~1mg或654-2 10mg，静脉注射。

也可异丙肾上腺素0.5~1mg加入液体中静脉滴注。

5．β-受体阻滞剂：心得安、氨酰心安、美多心安等。

注意对明显心衰、休克、支气管哮喘、房室传导阻滞禁用。

6．镁盐：10~25%的硫酸镁10ml静脉注射或静脉滴注。

7．普鲁卡因酰胺：效果与利多卡因相似，但副作用较多，常不做首选药物。

应用时100~200mg加入5~10%葡萄糖液20~40ml中缓慢静脉注射，无效时可20min后再注射一次，直至有效。

总量一般不超过1000~1200mg/d。

或500~1000mg加入5~10%葡萄糖液500ml 中，静脉滴注，20滴/min。

或500mg，2~4次/d口服。

（五）人工心脏起搏：当心室率缓慢、频繁发作阿-斯综合征，经药物治疗无效者。

应考虑安装心脏临时起搏器。