非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识

Ｊ．Ｊ Ｕｒｏｌ，
２００６，１７５：１６４１—１６４４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｄ００２２－５３４７（０５）０１００２－５．
Ｄｉｖｒｉｋ ＲＴ，Ｓａｈｉｎ ＡＦ，Ｙｉｌｄｉｒｉｍ Ｕ，ｅｔ ａｌ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｎｅｗｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｐＴｌ
ｏｎ
Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｒｏｕｔｉｎｅ ｓｅｃｏｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｗｉｔｈ
１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—８２９１．２０１３．０３．００７
［３］Ｃｈｅｎｇ
Ｌ，Ｍｏｎｔｉｒｏｎｉ Ｒ，Ｄａｖｉｄｓｏｎ ＤＤ，ｅｔ ａ１．Ｓｔａｇｉｎｇ ａｎｄ ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ Ｊ．Ｍｏｄ Ｐａｔｈ０１．
ｏｆ ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｕｒｉｎａｒｙ ｂｌａｄｄｅｒ
２．手术时机：关于二次电切的手术时机，文献报 道最短时间为术后即刻，而最长时间达术后３个
月０１５－１６］。首次ＴＵＲＢＴ术后间隔时问过长会影响后 期灌注化疗，而问隔时间过短又因膀胱内黏膜炎性 水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断。最
新研究结果表明首次ＴＵＲＢＴ术后４２ ｄ内行二次电
切，可以显著降低患者的复发率和进展率，并提高３ 年无复发生存率。１７ ｏ。因此，本共识推荐术后２～６ 周进行二次，与２０１４版膀胱癌诊治指南一致。 三、二次电切的手术要点及并发症 二次电切的基本操作流程同首次ＴＵＲＢＴ。麻 醉满意后，取截石位，采用标准电切法，首先全面仔 细观察膀胱各壁，一般观察顺序为：膀胱颈、三角区、
切时肿瘤残留，并可对肿瘤进行精准分期和改善患 者的预后。４‘８ Ｊ。目前，国内外多个泌尿外科学会组织
制定的诊疗指南均建议对部分非肌层浸润性膀胱癌 进行二次电切一。１“。 二、二次电切的适应证和手术时机 １．适应证：欧洲泌尿外科协会（ＥＡＵ）、美国泌 尿外科协会（ＡＵＡ）、美国国立综合癌症网络 （ＮＣＣＮ）以及我国２０１４版泌尿外科指南对二次电
５６２・
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周围黏膜炎性水肿区域）、其他肿瘤／可疑肿瘤部 位，建议在基底部以活检钳或电切环取活检，必要时 还应做随机活检，术中应特别注意切除至膀胱深肌 层Ｈ４＇１８Ｊ。若二次电切病理分级升高为肌层浸润性 膀胱癌，则建议行根治性膀胱切除术。 二次电切的手术并发症较少，主要为出血时问 延长、尿道损伤等，经过保守治疗多可取得满意效
生存率¨２，１７。８Ｉ。建议诱导灌注：术后２周开始，一般 采用６周灌注诱导免疫应答，再加３周的灌注强化
以维持良好的免疫反应。维持灌注：建议维持灌注 １年以上以达到临床获益。１…。 五、二次电切在膀胱肿瘤诊治中的临床意义 １．发现膀胱肿瘤残留病灶：由于局部黏膜水肿、 出血、肿瘤位置不佳以及学习曲线等原因，ＴＵＲＢＴ 术后常存在肿瘤残留心１Ｉ。研究结果表明，ＴＵＲＢＴ 术后肿瘤残留与肿瘤分期、大小、数目以及手术医师 的学习曲线均相关。Ｔ。期肿瘤残留率为２７％～ ７２％，而Ｔ，期则高达３６．２％～７８．０％¨““。单发 肿瘤残留率为２２％，而多发肿瘤的残留率达４５％。 直径＜３ ｃｍ的肿瘤残留率为１９％，≥３ ｃｍ的肿瘤 残留率则为４２％一ｏ。青年医师ＴＵＲＢＴ术后肿瘤残 留率为３７％，高年资医师则为２６％［２４ Ｊ。因此，二次 电切可以针对首次ＴＵＲＢＴ术后膀胱肿瘤的残留病 灶以及可疑部位进行有效的处理。２“。 ２．对膀胱肿瘤精准分期：由于术后病理标本中 肌层缺失等原因，ＴＵＲＢＴ术后常存在分期被低估的 情况。研究结果表明２％～２９％的首次电切为≤Ｔ， 期的患者在二次电切后被证实为肌层浸润性膀胱 癌。进一步的分析结果提示，行二次电切可以纠正 ９％～４９％的患者的病理分期。５，２６之７Ｉ，对膀胱肿瘤进
Ｊ。
参与讨论和审定专家（按单位汉语拼音排序）：安徽医科大学第一附 属医院泌尿外科（梁朝朝），北京大学第一医院泌尿外科（周利群）， 北京大学第三医院泌尿外科（马潞林），重庆医科大学附属第一医院 泌尿外科（苟欣），第二军医大学长海医院泌尿外科（孙颖浩、许传 亮），福建省立医院泌尿外科（叶烈夫），复旦大学附属华山医院泌尿 外科（沈周俊），贵州省人民医院泌尿外科（孙兆林），广西医科大学 第一附属医院泌尿外科（邓耀良），华中科技大学同济医学院附属同 济医院泌尿外科（王少刚、叶章群），江苏省人民医院泌尿外科（王增 军），吉林大学中日友好医院泌尿外科（孔祥波），南方医科大学珠 江医院泌尿外科（刘春晓），山西医科大学第一医院泌尿外科（王东 文），山东大学齐鲁医院泌尿外科（史本康），天津医科大学第二医院 泌尿外科（徐勇），西安交通大学附属第一医院泌尿外科（贺大林）， 西安交通大学附属第二医院泌尿外科（种铁），新疆自治区人民医院 泌尿外科（李鸣），中山大学附属第三医院泌尿外科（高新），中山大 学孙逸仙纪念医院泌尿外科（黄健、林天歆），中国医科大学附属第 一医院泌尿外科（毕建斌、孔垂泽），浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科（谢立平），郑州大学第一附属医院泌尿外科（宋东奎）
ｓｔａｇｅ
Ｔ１ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ
ｂｌａｄｄｅｒｌ Ｊ．Ｊ Ｕｒｏｌ，１９９１，１４６：３１６—３１８．
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『５］Ｈｅｌｌ＂ＨＷ．Ｔｈｅ ｖａｌｕｅ
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ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ Ｊ
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ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒｓ
Ｊ Ｕｒ０１．１９９９，１６２：
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．指南与共识．
非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识
中华医学会泌尿外科学分会 中国膀胱癌联盟 在首次ＴＵＲＢＴ术后进行二次电切，可以减少首次电
膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤之一，近年来， 随着烟草消费、工业化水平增加及人口老龄化，中国 膀胱癌发病率呈明显逐年增长的趋势，成为我国泌 尿系统发病率最高的恶性肿瘤０１－２］。据全国肿瘤登
２００９。２２：￥７０．￥９５．ＤＯＩ：１０．１０３８／ｍｏｄｐａｔｈ０１．２００９．１．
『４］Ｋｌａｎ Ｒ，Ｌｏｙ Ｖ，Ｈｕｌａｎｄ Ｈ．Ｒｅｓｉｄｕａｌ ｔｕｍｏｒ ｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄ ｉｎ ｒｏｕｔｉｎｅ
ｓｅｃｏｎｄ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ
率为３７％，而单次ＴＵＲＢＴ术后５年复发率为６０％， 因此二次电切可以显著减少肿瘤残留和降低肿瘤复
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ
Ｕｒｏｌ，２０１０，５８：
１８５．１９０．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｉ．ｅｕｒｕｒｏ．２０１０．０３．００７．
『８］（；ｒｉｍｍ Ｍ０，Ｓｔｅｉｎｈｏｆｆ Ｃ，Ｓｉｍｏｎ Ｘ．ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｒｏｕｔｉｎｅ
浸润性膀胱癌患者进行了有关二次电切的临床研究
并长期随访，发现对部分非肌层浸润性膀胱癌患者
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１７．０８．００１
右侧壁、前壁、左侧壁、后壁及顶壁，术中要特别注意 观察原肿瘤区域。依次切除原肿瘤基底部位（包括
通信作者：黄健，Ｅｍａｉ］：ｕｒｏｌｈｊ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
参考文献
［１］韩苏军，张思维，陈万青，等中国膀胱癌发病现状及流行趋 势分析［Ｊ］．癌症进展，２０１３，ｌｌ：８９－９５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．
ｉｓｓｎ．１６张思维，陈万青，等．中国膀胱癌死亡现状及流行趋 势分析［Ｊ］．现代泌尿外科杂志，２０１３，１８：２２８－２３２．ＤＯＩ：
记中心统计，１９９８－－２００８年中国膀胱肿瘤发病率增
加了５６．５９％，达到７．４９／１０万，１０年问的年增长比 例为４．６％＿１ Ｊ。非肌层浸润性膀胱癌是指膀胱肿瘤 局限于上皮下结缔组织，且肌层未见浸润的膀胱恶 性肿瘤。３ ｏ，临床分期为Ｔ。、Ｔ，、Ｔ。。根据国际抗癌联 盟（Ｕｎｉｏｎ
ｆｏｒ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ
括：①首次ＴＵＲＢＴ不充分；②首次电切标本中没有 肌层组织；③Ｔ，期肿瘤；④Ｇ，（高级别）肿瘤，单纯原
位癌除外。 近年来，有学者对二次电切的适应证做了进一 步探索，Ｓｕｅｒ等¨４ ｏ对有保留膀胱指征的肌层浸润性 膀胱癌患者进行了二次电切及术后辅助放、化疗的 综合治疗，发现二次电切组患者肿瘤特异性生存率 显著优于对照组。同时，二次电切手术、淋巴结侵犯 情况、肾积水情况均是肿瘤特异性生存率的预测因 素。因此，对于有保留膀胱指征或意愿的肌层浸润 性膀胱癌患者，二次电切术可能获得更佳的预后。
ｒｅｐｅａｔ
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发率。８ Ｊ。一项多中心研究结果表明，二次电切患者 的５年进展率为６．５％，而单次ＴＵＲＢＴ的进展率为 ２３％。单次ＴＵＲＢＴ患者术后第１、２、５年的生存率 分别为５７％、３７％、３２％；而二次电切患者第１、２、５ 年的生存率则分别为８２％、６５％、５９％，显著高于单 次ＴＵＲＢＴｌ ７Ｉ。另一项长期的随访研究结果提示，二 次电切后患者１０年无复发生存率为５７．４％，１０年 无疾病生存率为４９．６％Ｌ
高、复发率高等问题有待进一步改进。
近年来，我国部分单位亦逐步开展了二次电切 术，取得了较为肯定的效果。但有关二次电切的适 应证、手术时机、技术要点等国内尚无统一的规范。 为进一步普及二次电切的理论知识、规范临床操作、 提高我国非肌层浸润性膀胱癌的整体诊疗水平，中 华医学会泌尿外科学分会中国膀胱癌联盟专家组结 合各国指南及相关文献，编写此共识。 一、二次电切的概念 ＴＵＲＢＴ及术后膀胱内卡介苗或化学药物灌注 是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准方式。然而， ＴＵＲＢＴ术后存在复发率、进展率高等问题，因此如 何采取有效的措施防止肿瘤的复发和进展，一直是 学者所关注的焦点。１９９１年，德国学者首次对 ＴＵＲＢＴ术后８～１４ ｄ的患者行二次电切，发现５０％ 的患者存在肿瘤残留Ｈ一。随后多国学者对非肌层
７４－７６．ＤＯＩ．１０．１０９７／００００５３９２—１９９９０７０００－０００１８．
『６］Ｄｉｖｒｉｋ ＲＴ，Ｙｉｌｄｉｒｉｍ Ｕ，Ｚｏｒｌｕ
ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
ｏｎ
Ｆ．ｅｔ
ａ１．Ｔｈｅ ａｎｄ
ｅｆｆｅｃｔ
ｏｆ
ｒｅｐｅａｔ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ
ｒａｔｅｓ
ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｔ１ ｍｉｔｏｍｙｃｉｎ：ａ
ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ
ｔｈｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ
ｉｎｔｒａｖｅｓｉｅａｌ
行精准诊断，从而改变患者的治疗路径及预后。
３．改善患者预后：二次电切可以显著降低肿瘤
７
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ
执笔专家：梁朝朝
２８
果㈨９。２…。
四、二次电切术后灌注 推荐在二次电切术后２４ ｈ内即刻灌注治疗，但 当二次电切术中出现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿 时，不建议选用。对于高危非肌层浸润性膀胱癌，其 首选灌注药物是卡介苗，也可以选择术后维持膀胱 灌注化疗。多项研究结果显示二次电切后灌注卡介 苗可以显著减少术后肿瘤复发、提高患者的无复发
ｒｅｓｐｅｃｔ ｔｏ
复发率，延缓进展，提高患者的生存率，从而改善患
者的预后。文献报道，患者二次电切后的５年复发
ｔｈｅ ｌｏｎｇ．ｔｅｒｍ
ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｒａｔｅ，ａｎｄ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ
ｄｉｓｅａｓｅ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ Ｊ．Ｅｕｒ
ｓｕｒｖｉｖａｌ：ａ
Ｃｏｎｔｒｏｌ，ＵＩＣＣ）２００９
切的手术适应证认识较为一致一。１ ３Ｉ。本共识建议的
二次电切指征与２０１４版膀胱癌诊治指南相同，包
年的诊断标准，临床约７５％的患者初诊时为非肌层
浸润性膀胱癌。 目前，经尿道膀胱肿瘤切除术（ＴＵＲＢＴ）是非肌 层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。因其创伤小、出 血少、术后恢复快的特点，是治疗非肌层浸润性膀胱 癌的首选方式。然而，ＴＵＲＢＴ术后存在肿瘤残留率