全民医保下的医疗服务监控34页
吉林省扎实开展医疗服务网络监控工作
组， 负责对试 点工作全 程组织领 导和统筹 务 流 程 及 实 务手 续 进 行 了 全 面规 范 细 化 。 筹划 。 吉林省人社厅 医保处 、 工伤处、 社保 职， 密切配合。专门召开了全省 医疗保险
医疗 服 务 监 控 试 点 动 员部 署 会 议 ， 明确 了
三是 建设指挥决策平 台。通过指挥决
医疗不合理 费用明显 降低 。 目前 ， 全省 已 经形成 以协 议管理为核心 ，以监管办法 、
考 核 办 法 、 医保 医 师 管理 办 法 为依 据 ， 以
方法， 实现了与市级统 筹信 息系统 的相关 数据信息 的共享 ， 确保监 控数据生产的准 确性和完 整性 。先后建立 了药 品目录 、 诊 疗项 目、 医用耗材、 医疗机构（ 零售药店 ） 、 科室 、 医师（ 药师） 、 病种信息 等 ７个 监控 标准化数据库 ，以及对就诊登记信息 、 收
区信息系统 ， 实现 了各市（ 州） 与县之 间以 县三级 经办机构统一使 用国家监控软件 ， 依托市 级统筹业 务系统分 别建立 同级监 控 系统 、 省级监控 平台 ， 完成 了全 省 医疗
实地检 查 、 网络监 控为手段 的“ 三横两纵 及市（ 州） 与 省 之 间 监 控 网络 互 通 。省 、 市、
监 督处和厅信 息 中心 积极参 与 ，各 司其 则 ， 结合实际情 况 ， 确定 了吉 林省 网络 监 观指标分析筛查和督 查指导 ，实现市州 、
各部 门的责任。同时， 建立定期调度制度 ， 定 点医疗机构 、 定 点药店 等各类服务管理 通过 指挥决 策平台时 时掌握吉林 省监 控
定期 向各地区通报全省监控开展情 况。 对象 ， 涵盖 了就医购药等医疗服务行为的 工 作 情 况 。
医保智能监控使用实施方案
医保智能监控使用实施方案随着医保制度的不断完善和医疗技术的不断发展，医保智能监控系统的使用已经成为医疗行业的重要组成部分。
本文将就医保智能监控使用的实施方案进行详细介绍，以便医疗机构和相关人员能够更好地理解和应用这一系统，提高医疗服务的效率和质量。
首先，医保智能监控系统的建设需要充分考虑医疗机构的实际情况和需求。
在实施方案中，需要对医院的规模、科室设置、医疗服务项目等进行全面的调研和分析，以确保系统的功能和性能能够满足医院的实际需求。
其次，医保智能监控系统的使用需要与医院的信息化建设相结合。
在实施方案中，需要充分考虑医院已有的信息系统和设备，确保医保智能监控系统能够与现有系统无缝对接，实现信息的共享和互通。
另外，医保智能监控系统的实施需要进行全面的培训和推广。
在实施方案中，需要对医院的管理人员和医护人员进行系统的培训，使他们能够熟练掌握系统的使用方法和技巧，提高工作效率和服务质量。
此外，医保智能监控系统的实施还需要充分考虑信息安全和隐私保护的问题。
在实施方案中，需要制定严格的信息安全管理制度和措施，确保患者的个人隐私和医疗信息不会泄露，保障患者的合法权益。
最后，医保智能监控系统的实施需要进行全面的监督和评估。
在实施方案中，需要建立健全的监督机制，对系统的使用情况和效果进行定期的评估和检查，及时发现问题并进行改进，确保系统能够持续稳定地发挥作用。
综上所述，医保智能监控使用实施方案需要充分考虑医院的实际情况和需求，与信息化建设相结合，进行全面的培训和推广，充分考虑信息安全和隐私保护的问题，建立健全的监督和评估机制。
只有这样，医保智能监控系统才能够真正发挥作用，提高医疗服务的效率和质量，为患者提供更好的医疗保障。
医疗保险制度改革实现全民医保的中国之路
医疗保险制度改革实现全民医保的中国之路实现全民医保是中国医疗保险制度改革的重要目标之一，以下是中国在实现全民医保方面所采取的一些措施和发展路径：1. 医疗保险覆盖范围扩大：中国通过不断扩大医疗保险的覆盖范围，包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和大病保险等，逐步实现了全民参保的目标。
特别是推进城乡居民基本医疗保险和新农合整合，实现了城乡统筹。
2. 统一医保体系建设：中国加强了医保体系的整合和统一，通过建立跨省异地就医结算和医保定点机构合作等机制，打破了地域限制，方便了参保人员的就医和报销。
3. 医保支付方式改革：中国推行了按病种付费、DRGs（诊疗相关分组）付费等支付改革，提高了医保支付的效率和公平性。
通过调整医保支付方式，降低了医疗费用的增长速度，并提高了医疗资源的配置效率。
4. 医保基金管理和控制：中国积极进行医保基金管理和控制，加强了基金的筹集、监管和使用。
通过控制医疗费用的增长、加强欺诈和滥用行为的打击，确保医保基金的可持续运行和公平分配。
5. 增加保障水平和筹资渠道多元化：中国不断提高医保保障水平，包括提高报销比例、拓宽纳入范围、增加重疾保险的保额等。
同时，探索多元化的筹资渠道，如政府补助、个人缴费和商业保险等，以减轻压力并提高保障水平。
6. 强化基层医疗卫生服务建设：中国加强了基层医疗卫生服务的建设，提升了基层医疗卫生机构的服务能力和质量水平。
通过加强基层医疗卫生服务，可以提供更便捷和经济的医疗服务，减轻二、三级医疗机构的负担。
实现全民医保是一个长期而复杂的过程，中国在医疗保险制度改革方面取得了积极的进展。
政府、医保机构、医疗机构和广大民众共同参与，不断完善医疗保险制度，为全民提供可负担和可及的医疗保障。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。
随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。
以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。
然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。
在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。
新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。
“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。
在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。
二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。
课件医保PPT课件
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
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中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
医疗保障智能监控制度范本
医疗保障智能监控制度第一章总则第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的监管，确保基金的安全、高效、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内医保基金的筹集、支付、使用及其监督管理活动。
第三条医疗保障智能监控工作应当遵循合法、公正、公开、便民的原则，确保监管的及时性、准确性和有效性。
第四条医疗保障智能监控系统应当依托全国统一的医保信息平台，运用现代信息技术，实现对医保基金使用行为的全程监控和实时分析。
第二章监控体系第五条医疗保障智能监控体系应包括以下内容：（一）事前的提醒和预警机制，对可能发生的违规行为进行预测和提醒；（二）事中的审核和调度机制，对正在进行的医保基金使用行为进行实时审核和调度；（三）事后的监管和评估机制，对已经发生的医保基金使用行为进行追溯和评估。
第六条医疗保障智能监控系统应具备以下功能：（一）数据采集和上传：全面、准确地采集各级医疗保障基金的相关数据，并及时上传至国家医保信息平台；（二）智能审核和监控：运用人工智能、大数据等技术，对医保基金使用行为进行实时监控和智能审核；（三）异常行为识别和预警：对异常的医保基金使用行为进行识别和预警，为后续的监管工作提供依据；（四）数据分析和管理：对医保基金使用数据进行深入分析，为政策制定和监管工作提供支持。
第三章监控流程第七条医疗保障智能监控流程应包括以下环节：（一）数据采集：各级医疗保障部门应当将医保基金使用数据按照规定格式和要求，及时、准确地上传至医疗保障信息平台；（二）智能审核：医疗保障智能监控系统自动对上传的数据进行审核，识别违规行为和异常情况；（三）预警和调度：对于识别出的违规行为和异常情况，医疗保障智能监控系统应及时发出预警，并调度相关人员进行处理；（四）监管和评估：医疗保障部门应根据智能监控系统提供的数据和分析报告，开展后续的监管和评估工作。
全民医保制度建设情况汇报
全民医保制度建设情况汇报全民医保制度建设是我国社会保障体系建设的重要组成部分，也是保障人民群众健康的重要保障。
近年来，我国全民医保制度建设取得了显著成就，以下将就全民医保制度建设情况进行汇报。
首先，我国全民医保制度覆盖范围不断扩大。
通过不懈努力，我国已经实现了城乡居民基本医疗保险全覆盖，建立了覆盖全国的基本医疗保险制度。
同时，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险合并实施，实现了全民医保制度的整合，让更多的人能够享受到医疗保障。
其次，医保支付方式不断优化。
我国推进了按病种付费、按人头付费等多种支付方式，改变了原来的按项目付费方式，使医保资金使用更加精准，提高了医疗服务效率。
同时，加强了对医疗服务价格的监管，控制了医疗费用的过快增长，降低了患者的负担。
再次，医保基金管理更加规范透明。
建立了医保基金监管制度，加强对医保基金的监管和使用，严格防止医保基金的滥用和浪费，确保医保基金的安全和稳定运行。
同时，加强了医保基金的信息化管理，提高了医保基金的使用效率和透明度，让社会公众更加清楚地了解医保基金的使用情况。
最后，全民医保制度建设取得了显著成效。
通过全民医保制度建设，我国已经实现了医疗保障的全覆盖，让更多的人能够享受到基本的医疗保障，有效保障了人民群众的健康权益。
同时，医保制度的不断完善也为我国的医疗卫生事业发展提供了有力支撑，促进了医疗资源的合理配置和医疗服务的提升。
总的来看，我国全民医保制度建设取得了显著成就，但也面临着一些挑战和问题，比如医保基金的可持续性、医疗服务的公平性等。
下一步，我们将继续深化医保制度改革，加强医保基金的管理和监督，推动医保制度更加公平、可持续、高效地运行，为人民群众提供更加优质的医疗保障。
全民医保制度建设的道路上，我们将不断努力，不断完善，为实现全民健康保障目标不懈奋斗。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。
随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。
以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。
然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。
在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。
新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。
“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。
在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。
二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。
全民医保下扬州市区社区卫生服务机构发展论文
全民医保下扬州市区社区卫生服务机构发展的思考【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2012)06-0066-01扬州市医疗保险从2000年开展以来，通过协议化的管理模式和全市的定点医疗机构，尤其是市区社会卫生服务机构进行了全面的合作，在基层社区卫生服务平台的建设上面取得了显著的成效。
在新一轮医改的背景下，通过医疗保险事业的不断壮大，更好的促进社区卫生服务机构的发展，为广大参保群众提供更好、更便捷的服务，是卫生部门和人社部门共同的发展共识。
1 社区公共卫生和基本医疗服务内容基本公共卫生服务主要包括：（1）建立健康档案，进行居民健康状况评估，制订个性化的健康管理方案；（2）有针对性地提供健康教育和健康促进服务；（3）为0-6岁儿童提供健康管理、预防接种等服务；（4）为孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；（5）为65岁以上老年人提供体检、健康指导等健康管理服务；（6）为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育和健康体检等服务；（7）为居家重性精神疾病患者提供随访和康复指导服务；（8）为居家医学观察的传染病密切接触者和健康危害暴露人员，提供预防指导；（9）为在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。
2 全民医保下的社区卫生服务机构发展概况扬州市医疗保险从2000年开始以来，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，和社区卫生服务机构进行了全面的合作，通过协议化的管理和定点医疗机构进行合作，尤其是对社区卫生服务中心通过政策引导，合理引导参保职工和居民进行就医，为广大的参保群众提供方便。
2.1 提高社区卫生服务机构住院报销比例。
扬州市对一般住院按照医院等级，对所属等级内的定点医疗机构进行分级住院结算，目前社区卫生服务中心按照一级医院级别标准进行报销。
其中城镇职工基本医疗保险一级医院起付标准为400元，起付标准至3万元的在职职工、退休职工和建国前老工人报销比例分别为92%、94.4%和96%。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
医疗保障制度改革十八项医疗核心制度的重要举措
医疗保障制度改革十八项医疗核心制度的重要举措随着中国社会的快速发展和人民生活水平的提高，医疗保障制度的改革成为当今一个重要的议题。
为了更好地保障人民的健康和福祉，中国政府采取了多项重要举措来改革医疗保障制度。
本文将详细介绍医疗保障制度改革的十八项医疗核心制度的重要举措。
一、建立全民医保制度全民医保制度的建立是医疗保障制度改革的核心举措之一。
通过建立全民医保制度，政府能够实现对全体人民的医疗保障，确保每个人都能够享受到基本的医疗服务。
全民医保制度的建立不仅提高了人民的医疗保障水平，也有助于提升整个国家的社会保障水平。
二、推行分级诊疗制度分级诊疗制度是医疗保障制度改革的又一重要举措。
该制度通过将医疗资源合理分配，让患者能够首先就近就医，并在必要的情况下转诊至更高级别的医疗机构进行进一步治疗。
分级诊疗制度的实施有效缓解了大医院看病难的问题，提高了医疗资源的利用效率。
三、建设基本药物制度建设基本药物制度是医疗保障制度改革的重要一环。
该制度通过明确一定范围内的基本药物，并将其纳入医保目录中，确保患者能够获得廉价且质量有保证的药物治疗。
基本药物制度的建设对于提高人民的用药安全和降低医疗费用起到了积极的促进作用。
四、建立医疗机构绩效考核制度为了提高医疗机构的服务质量和效率，医疗保障制度改革还推行了医疗机构绩效考核制度。
通过对医疗机构的绩效进行评估和考核，政府能够实时掌握医疗机构的运作情况，并对其进行激励或处罚。
此举有效促进了医疗机构的提质增效，提升了医疗服务的质量和效率。
五、推进医疗卫生管理体制改革医疗保障制度改革还以推进医疗卫生管理体制改革为重要着力点。
通过改革医疗卫生管理体制，政府能够实施更加科学、合理、高效的医疗服务管理，提高医疗机构的整体素质，为人民提供更好的医疗服务。
六、建立统一的医保电子信息平台为了更好地管理和服务全民医保制度，医疗保障制度改革推行了建立统一的医保电子信息平台。
通过建立该平台，政府能够更好地掌握全国范围内的医疗保障情况，并实施更精细化的医疗服务管理。
医保智能监控中心规章制度
医保智能监控中心规章制度1. 简介医保智能监控中心是为了加强医保管理，提高监控效率，保障医保基金使用安全而设立的机构。
本规章制度的目的是明确医保智能监控中心的职责与权限，规范工作流程，确保医保监控工作的顺利进行。
2. 职责与权限1.监控医保数据：医保智能监控中心负责监控医疗机构的医保数据，包括报销金额、就诊次数、药品品种等，及时发现异常情况。
2.分析风险情况：基于医保数据的监控结果，医保智能监控中心进行风险分析，识别违规行为，发现医疗机构异常操作。
3.提供风险预警：医保智能监控中心将风险分析结果反馈给相关部门，提供风险预警，为医保管理决策提供依据。
4.协助调查处理：医保智能监控中心协助有关部门开展违规行为调查，提供相应的监控数据和报告。
3. 工作流程医保智能监控中心的工作流程如下：1.数据收集：医保智能监控中心负责从医疗机构获取医保数据，包括报销记录、费用明细等。
2.数据清洗：对收集到的医保数据进行清洗，剔除错误数据和异常数据，确保数据的准确性和完整性。
3.数据分析：根据清洗后的数据，医保智能监控中心进行数据分析，运用数据挖掘和统计分析方法，发现医疗机构的违规行为。
4.结果报告：医保智能监控中心将分析结果整理成报告，包括风险预警、违规行为分析等，并及时向相关部门反馈。
5.调查处理：根据报告结果，相关部门进行进一步的调查和处理，包括约谈、惩处等。
6.周期总结：医保智能监控中心定期总结工作经验，改进工作方法和技术手段，提高监控效果和质量。
4. 保密与安全1.信息保密：医保智能监控中心的工作人员必须遵守相关法律法规，对所涉及的医保数据和监控结果保密，不得泄露给未授权的人员或机构。
2.系统安全：医保智能监控中心必须建立健全的信息安全管理制度，保障监控系统的安全性，加强系统的防护和监控，防止非法侵入和信息泄露。
3.数据备份：医保智能监控中心定期进行数据备份，确保数据的安全性和可恢复性。
4.审计监督：医保智能监控中心接受监督机构的审计工作，定期进行安全检查和审计，确保工作的规范和有效进行。
医保运行监管情况汇报
医保运行监管情况汇报
近年来，我国医保制度不断完善，医保基金的使用和监管也成为社会关注的焦点。
为了加强医保运行的监管，确保医保资金的有效使用，我们对医保运行监管情况进行了汇报。
首先，我们对医保基金的收支情况进行了详细的分析和监管。
通过对医保基金
的收入来源、支出去向以及资金流动情况进行全面监测，确保医保基金的使用符合规定，杜绝滥用、挪用等违规行为的发生。
同时，我们还加强了对医保基金使用的监督，确保医保资金的使用合理、合法，有效保障参保人员的权益。
其次，我们对医保定点机构的监管情况进行了全面排查。
通过加强对医疗机构
的监督和检查，发现并及时纠正了一些医保定点机构存在的违规行为，如虚假报销、超范围报销等情况，有效防止医保资金的浪费和滥用。
同时，我们还加强了对医保定点机构的考核和评价，对于表现良好的医疗机构给予奖励，对于存在问题的医疗机构进行整改，确保医保资金的有效使用。
此外，我们还加强了对医保参保人员的监管和管理。
通过建立健全的医保参保
人员信息管理系统，对参保人员的资格认定、医疗费用报销等进行全面监管，防止医保资金被骗取、冒领等情况的发生。
同时，我们还加强了对医保参保人员的宣传和教育，提高参保人员的医保意识和规范使用医保的能力，减少医保资金的浪费和滥用。
总的来说，我们对医保运行的监管情况进行了全面的汇报，通过加强对医保基金、医保定点机构和医保参保人员的监管，有效保障了医保资金的安全和有效使用。
我们将继续加大对医保运行的监管力度，不断完善医保监管制度，确保医保资金的合理、合法、有效使用，为人民群众提供更好的医疗保障。
工作总结：完善医保智能监控,实现医保精确监管
工作总结：完善医保智能监控，实现医保精确监管推进医保智能监控建设是贯彻实施党的十九大报告提出的健康中国战略的重要举措，是落实《“健康中国2030”规划纲要》《关于印发“互联网＋人社”2020行动计划的通知》提出的加强医保监管和精确监管的主要手段。
201X年，人社部在18个省市开展医保智能监控试点，201X年在全国范围内全面推开。
目前，部级层面已开发医保智能监控系统，并建立了监控规则库。
系统主要包括监控分析、稽核管理、移动稽核、药品信息管理等功能；数据涉及药品、诊疗项目、疾病、结算等10类信息，包括基础指标400多项，信息代码79项；规则包括监控规则和分析规则，共500多条。
目前，我国超过80%的地区建立了医保智能监控系统，河北、XX等13个省份智能监控工作已覆盖全省所有统筹地区。
医保智能监控推进成效显著近年来，医保智能监控的推进取得了不错的成效：一是医保经办服务能力借助智能监控系统建设得到了提升。
智能监控系统利用信息技术，提高医保审核监控监管工作的自动化、精细化。
各统筹地区医保智能监控的开展一定程度上提升了医保经办效率，医保基金支出的监管能力也逐步提升。
二是参保人员和医疗机构的就医管理得到规范，医疗费用不合理增长得到控制。
医保智能监控系统推行之初，各地查出不合理就医行为单据数量较大。
随着系统的不断完善，各地医保违规现象回落明显，就医行为也得到了规范。
如广东省佛山市，201X年X月智能监控系统刚启动时，即查出违规单据13915条，201X年X月下降到1539条，201X年X月进一步下降到517条。
三是基本医疗保险宏观决策的科学性不断提高，监管手段得到完善。
智能监控系统实现了医保数据库中基础信息的标准化和数据交换的实时性，通过大数据分析可以为决策提供科学依据，完善医保监管手段。
通过智能审核系统，利用实时分析结果，及时了解基金收支情况和医疗费用使用情况，为制定支付政策提供依据。
推进过程中存在的主要问题医保智能监控推进过程中仍存在一些问题需要解决：一是部分地区进展缓慢，目前仍有约20%的地区还没有建立监控系统；二是大部分地区以事后审核为主，监控规则也不够完善，复核成本较高；三是商业公司参与医保监控的范围有待界定，各公司之间竞争有待进一步规范；四是医保数据安全存在隐患，数据开发应用仍存在法律上的空白；五是后续监控体系建设仍需不断健全，当前医保经办能力还不足以支撑智能监控事后审核结果的确认与监管。
实现医保智能监控构筑基金安全网
实现医保智能监控构筑基金安全网
佚名
【期刊名称】《中国医疗保险》
【年(卷),期】2018(000)005
【摘要】近年来,医疗保险欺诈案件时有发生,严重危害医保基金安全,亟需加大打
击力度。
我国从国家到地方层面一直高度重视医保反欺诈工作,取得了一定的成效。
本文针对医保欺诈的主要特征,提出通过健全法律法规、提升技术手段、加强部门
合作、建设诚信体系等举措,加强综合治理,以进一步维护医保基金安全,保护好老百姓的救命钱,充分发挥其保障作用。
【总页数】1页(P前插2)
【正文语种】中文
【相关文献】
1.加强业务风险控制构筑基金安全网——平昌县扎实推进社保业务风险防控机制建设 [J], 张永富;何力
2.打造基金安全网管好百姓“救命钱”——新津县有序推进医改确保医保基金平
稳运行 [J],
3.完善医保智能监控实现医保精确监管 [J], 李常印
4.内控:医保基金的制度安全网——医保经办机构内部控制体系建设的难点与对策[J], 李上卫;吕春华
5.筑牢医保基金防护安全网 [J], 尚强;
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8
总控是革命性的措施
重建医保和医院的经济关系 再造规则和程序 培育机制
激励约束机制：结余奖励、超支分担 年终考核清算
协商机制：方案，而非指标； 集体协商
经济学原理在总额控制的应用 社会可用资源：可分配额度（基数、增幅） 社会平均水平：同级同类医院费用平均水平
15
软件升级
本次升级主要内容：功能扩充、医学知识库接口
–功能扩充：移动稽核办公、大屏显示、医院协同平 台、稽核流程优化、分析报告
–医学知识库接口：接口规范、 27类55条医学规则
16
17
建立医学知识库
医学知识库包括： 三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明 书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。
医疗服务监控
为什么加强监控 基本思路 组合措施 案例分析
1
一、为什么加强监控
参保：城乡>13亿 ，人社管5.7亿 收支规模1. 5万亿 可持续问题 费用年+20%
2
基金结存量的评价
基金结存进入合理区间 6-9个月为合理
“基金结存过多”吗？ “基金预计会于XXXX年破产吗？”
3
原因分析
合理增长与不合理浪费
19
案例分析
20
案例 天津
➢ 经济学原理的应用 社会平均水平：同病同水平
社会平均用药量 社会平均医疗费用
➢ 监控对象和环节
监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人 监控环节：事后、事中、事前
给医生发送违规提醒短信
➢ 建立分类监控主题
对门诊特殊病（糖尿病、偏瘫等）、住院患者、在职公务员、 民营医院、药店等开展实时监控。
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重点联系机制
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20
21 22
省份 北京 天津 河北 山西 内蒙古 辽宁 吉林 上海
江苏
浙江
安徽 福建 江西 山东
45个地区入选医疗服务监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省
36个地区已启动
城市
开展情况 序号
建立对应关系： 对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对 对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对
计算机可以自动进行处方审核 发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为
超量用药、重复用药、超限定价格
案例：无锡：比对院内数据，发现违规
18
经济学、医学知识、信息技术综合运用
北京市
√
23
天津市
√
24
衡水市
×
25
太原市
√
26
临汾市
√
27
内蒙古
√
28
沈阳市
√
29
铁岭市
×
30
吉林省
√
31
上海市
√
32
无锡市
√
33
泰州市
√
34
苏州市
√
35
杭州市
√
36
宁波市
√
37
湖州市
√
38
马鞍山市
×
39
福州市
√40厦门市√ Nhomakorabea41
南昌市
√
42
青岛市
√
43
淄博市
×
44
45
省份 河南
湖北
湖南
广东
广西 海南 重庆 四川 贵州 云南 陕西 甘肃 青海 宁夏 新疆 兵团
城市 焦作市 新乡市 咸宁市 黄石市 长沙市 株洲市 广州市 汕头市 南宁市 柳州市 三亚市 重庆市 成都市 南充市 遵义市 昆明市 咸阳市 兰州市 西宁市
宁夏回族自治区
乌鲁木齐市 四师
十三师
开展情况 × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ √
√
√ × ×
全程监控 事前提醒 在医生工作站： 3个月内参保人员的就诊信息提供给医生 智能监控系统对处方快速进行监控审核 对违规行为进行实时提醒 事中监控 对医院药店上传的费用数据进行全面审核 对有明确违规行为的医保费用不予支付 事后监控 可能存在的疑似违规行为进行调查
医疗消费水平提高 新医改中医院扩张式发展 医疗费用上涨的必然性 医药科技进步--新技术、新药、高值耗材 人口老龄化 就医仍流向大医院 福利心理
医保待遇提高，服务方便 起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即时结算
支持新医改：一般诊疗费等 医保监管能力不足 法律不健全
4
二、基本思路
管粗还是管细？ 对粗、细的不同理解 粗：并非不管 定规矩---制度 套笼子---总控 建机制---激励约束、自我管理
9
医保医生
约束费用源头：医生的一支笔 定位：协议管理的延伸
与卫生计生部门医师管理不同 探索情况
9省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、 江西、山东、广东、海南
2省全省实施：山东、吉林 22省57个统筹地区出台本地办法
10
建制度 将医保医生管理作为协议内容 在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 积分管理， 制定详细的扣分细则 宽进严管
5
基本思路
粗细结合 粗：针对医院---分级管理、总额控制 细：细化到医生---医保医生管理、实时监控
内外兼修 内：上手段 外：建机制
6
分步实施
7
三、组合措施
分级管理
建立医保对医疗机构的评价体系 注重医保服务信誉 不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定
医疗机构数112，123家 对医疗机构进行分类管理
40
个人门特一个月透析次数（肾透析）
10
个人门特三个月透析次数（肾透析）
25
个人门特日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）
11
实时监控
制度+技术，技术革命！ 监管上手段
2019年城镇职工和居民医保参保人数5.7亿人 就医量超过16.7亿人次 其中：门诊16.1亿人次 住院0.63亿人次
人工审核： 大海捞针 新形势下监控与以往不同：
自动化、实时、实名、全口径、全程
12
监控技术手段 部里开发了软件： 部社保中心提业务需求 原理： 需求---重点 规则---频次、金额 阈值---依据： 医疗服务历史数据 发现的疑似违规数据量 经办人员的监控审核能力 分类：医疗机构等级、参保人员类别 筛选----红绿灯 内容： 5大类500多条监控规则 参保人、医生、药品等10类400多项基础信息库标准
➢ 设立警戒线
21
实例：天津市医疗服务监控
类型
监控规则名称（以门诊特殊病为例）
阈值
个人门特日就诊次数
5
个人门特一个月就诊次数（肾透析）
15
个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
5
城职门特 个人门特一个月药店次数
5
频繁就医 个人门特三个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
15
个人门特三个月就诊次数（肾透析）