全民医保下的医疗服务监控34页

建立对应关系： 对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对 对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对
计算机可以自动进行处方审核 发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为
超量用药、重复用药、超限定价格
案例：无锡：比对院内数据，发现违规
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经济学、医学知识、信息技术综合运用
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软件升级
本次升级主要内容：功能扩充、医学知识库接口
–功能扩充：移动稽核办公、大屏显示、医院协同平 台、稽核流程优化、分析报告
–医学知识库接口：接口规范、 27类55条医学规则
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建立医学知识库
医学知识库包括： 三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明 书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。
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基本思路
粗细结合 粗：针对医院---分级管理、总额控制 细：细化到医生---医保医生管理、实时监控
内外兼修 内：上手段 外：建机制
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分步实施
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三、组合措施
分级管理
建立医保对医疗机构的评价体系 注重医保服务信誉 不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定
医疗机构数112，123家 对医疗机构进行分类管理
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实时监控
制度+技术，技术革命！ 监管上手段
2019年城镇职工和居民医保参保人数5.7亿人 就医量超过16.7亿人次 其中：门诊16.1亿人次 住院0.63亿人次
人工审核： 大海捞针 新形势下监控与以往不同：
自动化、实时、实名、全口径、全程
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监控技术手段 部里开发了软件： 部社保中心提业务需求 原理： 需求---重点 规则---频次、金额 阈值---依据： 医疗服务历史数据 发现的疑似违规数据量 经办人员的监控审核能力 分类：医疗机构等级、参保人员类别 筛选----红绿灯 内容： 5大类500多条监控规则 参保人、医生、药品等10类400多项基础信息库标准
医疗消费水平提高 新医改中医院扩张式发展 医疗费用上涨的必然性 医药科技进步--新技术、新药、高值耗材 人口老龄化 就医仍流向大医院 福利心理
医保待遇提高，服务方便 起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即时结算
支持新医改：一般诊疗费等 医保监管能力不足 法律不健全
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二、基本思路
管粗还是管细？ 对粗、细的不同理解 粗：并非不管 定规矩---制度 套笼子---总控 建机制---激励约束、自我管理
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案例分析
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案例 天津
➢ 经济学原理的应用 社会平均水平：同病同水平
社会平均用药量 社会平均医疗费用
➢ 监控对象和环节
监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人 监控环节：事后、事中、事前
给医生发送违规提醒短信
➢ 建立分类监控主题
对门诊特殊病（糖尿病、偏瘫等）、住院患者、在职公务员、 民营医院、药店等开展实时监控。
40
个人门特一个月透析次数（肾透析）
10
个人门特三个月透析次数（肾透析）
25
个人门特日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）
医疗服务监控
为什么加强监控 基本思路 组合措施 案例分析
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一、为什么加强监控
参保：城乡>13亿 ，人社管5.7亿 收支规模1. 5万亿 可持续问题 费用年+20%
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基金结存量的评价
基金结存进入合理区间 6-9个月为合理
“基金结存过多”吗？ “基金预计会于XXXX年破产吗？”
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原因分析
合理增长与不合理浪费
9
医保医生
约束费用源头：医生的一支笔 定位：协议管理的延伸
与卫生计生部门医师管理不同 探索情况
9省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、 江西、山东、广东、海南
2省全省实施：山东、吉林 22省57个统筹地区出台本地办法
10
建制度 将医保医生管理作为协议内容 在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 积分管理， 制定详细的扣分细则 宽进严管
城市 焦作市 新乡市 咸宁市 黄石市 长沙市 株洲市 广州市 汕头市 南宁市 柳州市 三亚市 重庆市 成都市 南充市 遵义市 昆明市 咸阳市 兰州市 西宁市
宁夏回族自治区
乌鲁木齐市 四师
十三师
开展情况 × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ √
√
√ × ×
全程监控 事前提醒 在医生工作站： 3个月内参保人员的就诊信息提供给医生 智能监控系统对处方快速进行监控审核 对违规行为进行实时提醒 事中监控 对医院药店上传的费用数据进行全面审核 对有明确违规行为的医保费用不予支付 事后监控 可能存在的疑似违规行为进行调查
➢ 设立警戒线
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实例：天津市医疗服务监控
类型
监控规则名称（以门诊特殊病为例）
阈值
个人门特日就诊次数
5
个人门特一个月就诊次数（肾透析）
15
个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
5
城职门特 个人门特一个月药店次数
5
频繁就医 个人门特三个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
15
个人门特三个月就诊次数（肾透析）
由经办机构依据对定点机构执行协议的考核情况进行评估 将定点机构评定为不同级别，实施分类管理 激励医院加强自我管理 给予优惠政策，如总控指标，就医
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总控是革命性的措施
重建医保和医院的经济关系 再造规则和程序 培育机制
激励约束机制：结余奖励、超支分担 年终考核清算
协商机制：方案，而非指标； 集体协商
经济学原理在总额控制的应用 社会可用资源：可分配额度（基数、增幅） 社会平均水平：同级同类医院费用平均水平
北京市
√
23
天津市
√
24
衡水市
×
25
太原市
√
26
临汾市
√
27
内蒙古
√
28
沈阳市
√
29
铁岭市
×
30
吉林省
√
31
上海市
√
32
无锡市
√
33
泰州市
√
34
苏州市
√
35
杭州市
√
36
宁波市
√
37
湖州市
√
38
马鞍山市
×
39
福州市
√
40
厦门市
√
41
南昌市
√
42
青岛市
√
43
ຫໍສະໝຸດ Baidu
淄博市
×
44
45
省份 河南
湖北
湖南
广东
广西 海南 重庆 四川 贵州 云南 陕西 甘肃 青海 宁夏 新疆 兵团
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重点联系机制
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
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21 22
省份 北京 天津 河北 山西 内蒙古 辽宁 吉林 上海
江苏
浙江
安徽 福建 江西 山东
45个地区入选医疗服务监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省
36个地区已启动
城市
开展情况 序号