百草枯中毒课件

毒代动力学—排泄 毒代动力学 排泄
肾脏—最主要排泄器官； 肾脏 最主要排泄器官； 最主要排泄器官 肾功能正常， 的百草枯在6 肾功能正常，80%-90%的百草枯在 的百草枯在 小时内可通过尿液排出，几乎100%在 小时内可通过尿液排出，几乎 在 24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损， 小时内经肾脏排泄。 小时内经肾脏排泄 如果肾功能受损， 则百草枯的排泄速度明显减慢， 则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓 度相应增高，其浓度高峰将延迟至15度相应增高，其浓度高峰将延迟至 20小时之后甚至更长。 小时之后甚至更长。 小时之后甚至更长
前言
PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量 对人畜均有较强毒性， 对人畜均有较强毒性 病程进展快且无特效解毒药物， 小，病程进展快且无特效解毒药物，临 床上病死率很高， 75~80%， 床上病死率很高，达75~80%，而口服 20%原液者达 原液者达95%。 。 原液者达 百草枯的致死量为1~3g（相当于20% （相当于 百草枯的致死量为 的溶液5~15ml）。 的溶液 ）。
中毒机制
NADPH大量消耗， NADPH大量消耗，各器官尤其是肺内需要 大量消耗 NADPH参与的生化反应中断 参与的生化反应中断； NADPH参与的生化反应中断； 还原型谷胱甘肽减少； 还原型谷胱甘肽减少； DNA及基因异常； DNA及基因异常； 及基因异常 百草枯对肾小管的直接毒性作用。 百草枯对肾小管的直接毒性作用。 对所有器官均有损害。 对所有器官均有损害。
毒代动力学— 毒代动力学—吸收
口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠 被吸收，其余通过粪便排出。 口服仅 被吸收 道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰， 小时血药浓度达高峰， 道吸收非常快，约在 小时血药浓度达高峰 如胃肠道内存有未消化食物， 如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结 合，使之失去活性，减少其吸收 。 使之失去活性， 皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口， 皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长 期接触高浓度的溶液， 期接触高浓度的溶液， 经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、 经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、 咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大， 咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故 即使吸入后也不易沉积于小气道内。 即使吸入后也不易沉积于小气道内。
中毒机制
百草枯为一种电子受体 ，由还原型辅酶 NADPH） Ⅱ（NADPH）辅助的单电子还原为自由 参与细胞内的氧化还原反应， 基，参与细胞内的氧化还原反应，产生 大量氧自由基。 大量氧自由基。
中毒机制
通过产生自由基，使体内巯基化合物、 通过产生自由基，使体内巯基化Fra Baidu bibliotek物、 SOD减少，影响机体的抗氧化作用，诱 减少， 减少 影响机体的抗氧化作用， 导脂质过氧化反应， 导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成 并使毛细血管内皮损害， 分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一 系列病理变化。 系列病理变化。
病理改变
对肾小管的直接毒性作用和血液动力学 改变可引起肾功能衰竭。 改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒 的早期，多可恢复。 的早期，多可恢复。 保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十 分重要， 分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞 的累积。 的累积。
三.临床表现
轻型 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重 毫克/kg 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重 中到重型 摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重 毫克/kg 摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重 暴发型 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重 毫克/kg 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重
二.病理改变
大剂量摄入（ ），引起出血 大剂量摄入（>40 mg/kg），引起出血，水 ），引起出血， 低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润， 肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润， 肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤， 肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功 能衰竭，继而死亡。 能衰竭，继而死亡。 中等剂量摄入（ ），进展性的 中等剂量摄入（20~40mg/kg），进展性的 ）， 肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖） 肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼 吸衰竭， 周内死亡。 吸衰竭，2~3周内死亡。 周内死亡 小剂量下（ ），最初肺部表现为 小剂量下（＜20mg/kg），最初肺部表现为 ）， 对损伤的修复，后转化为纤维化过程。 对损伤的修复，后转化为纤维化过程。
暴发型：摄入百草枯＞40mg/kg。 暴发型：摄入百草枯＞40mg/kg。 1~4天内死于多脏器衰竭。 1~4天内死于多脏器衰竭。 天内死于多脏器衰竭 服后立即呕吐 数h到数d内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡 到数d内腹泻、腹痛、 多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、 多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、胰腺 炎、中毒性心肌炎、脑水肿、ARDS等 中毒性心肌炎、脑水肿、ARDS等
服毒量的评估
通常诉一口的量在20-30ml，已达到 ， 通常诉一口的量在 致死量， 致死量 ， 声称虽进口未咽下者需按中毒处 并检测血尿含量， 理 ， 并检测血尿含量 ， 事实是不少此类患 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。
四.诊断
1.根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。 根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。 根据接触或服用百草枯的病史确立诊断 2.临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡 临床上可根据胃肠道症状、 临床上可根据胃肠道症状 等协助诊断。 等协助诊断。 3.血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断， 血 尿中百草枯成分不仅能确立诊断， 同时也与预后密切相关。 同时也与预后密切相关。
2）补液利尿 ）
早期补液利尿，保持尿量1~2ml/kg/h。 早期补液利尿，保持尿量1~2ml/kg/h。 1~2ml/kg/h 肾脏是百草枯排泄的主要器官，所以应 肾脏是百草枯排泄的主要器官， 严密监测肾功能状况，使其保持在一个 严密监测肾功能状况， 良好的状态。 良好的状态。
临床表现
轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重 轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20 毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、 毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、 口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复。 口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复
临床表现
中到重型：摄入PQ达20~40mg/kg， 中到重型：摄入PQ达20~40mg/kg，仅部分患者 PQ 可存活，多数患者2~3周死于肺功能衰竭。 2~3周死于肺功能衰竭 可存活，多数患者2~3周死于肺功能衰竭。 服后立即呕吐 数小时内出现腹泻、腹痛、 数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12~24h出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭 12~24h出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1~4d内出现肺出血、肝损伤改变、 1~4d内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心 内出现肺出血 动过速，咳嗽、咳血、 动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液 1~2W出现肺功能恶化，肺纤维化， 1~2W出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡 出现肺功能恶化
五.治疗 治疗
1.阻止百草枯的吸收 1.阻止百草枯的吸收 2.增加百草枯清除 2.增加百草枯清除 3.防止肺内纤维化 3.防止肺内纤维化 4.一般支持措施 4.一般支持措施 5.抗生素 5.抗生素
1．阻止百草枯的吸收
治疗窗：服毒后1~2小时 治疗窗：服毒后1~2小时 1~2 1）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯 洗胃、催吐： 不具备洗胃条件时催吐。 不具备洗胃条件时催吐。 就诊时10分钟内开始洗胃，清水或2%碳酸氢钠 就诊时10分钟内开始洗胃，清水或2%碳酸氢钠 10分钟内开始洗胃 2% 溶液，不少于5L，直到无色无味。 溶液，不少于5L，直到无色无味。 5L 上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲肾上盐水。 上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲肾上盐水。 8mg%去甲肾上盐水
前言
PQ是一种非选择性、速效接触性除草剂。 PQ是一种非选择性、速效接触性除草剂。 是一种非选择性 喷洒后能够很快发挥作用， 喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后 迅速失活。在土壤中无残留。 迅速失活。在土壤中无残留。正常情况 下使用对野生动物和环境无危害。 下使用对野生动物和环境无危害。正确 使用对喷洒作业人员健康无不良影响。 使用对喷洒作业人员健康无不良影响。
阻止百草枯的吸收
2）吸附、导泻：活性炭或漂白土减少吸收 ）吸附、导泻： 洗胃毕胃管内注入15%漂白土溶液3~500ml或活性碳 洗胃毕胃管内注入15%漂白土溶液3~500ml或活性碳 15%漂白土溶液3~500ml 100g(或2g/kg)，拔胃管后仍频服漂白土，24小时漂 100g(或2g/kg)，拔胃管后仍频服漂白土，24小时漂 白土溶液可用1000ml 然后500ml/d 3~5d； 1000ml， 500ml/d× 白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3~5d； 胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等， 胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等， 其它泻剂： 20%甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用， 其它泻剂：如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用， 甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用 每2~3小时一次，持续1周。 2~3小时一次，持续1 小时一次 保持每日大便1 保持每日大便1-2次，
2.增加百草枯清除 增加百草枯清除
治疗窗：服毒后6h内 治疗窗：服毒后6h内 6h 体外清除： 体外清除：血液净化 利尿
1）血液净化 ）
早期、反复、联合、长疗程。 早期、反复、联合、长疗程。 树脂罐HP2h+HD或HF4h，就诊后2h内开始， 树脂罐HP2h+HD或HF4h，就诊后2h内开始，每 HP2h+HD 2h内开始 12h1次 单纯HD/HF1 /d×4d； HD/HF1次 12h1次，6次；单纯HD/HF1次/d×4d； 恢复期WBC上升>16×10^9/L，HD/HF； 恢复期WBC上升>16×10^9/L，HD/HF； WBC上升>16 其它认为有净化指征时仍行净化； 其它认为有净化指征时仍行净化； 目前没有证据证明CRRT有更多优势。 目前没有证据证明CRRT有更多优势。 CRRT有更多优势 一线治疗方案。 一线治疗方案。
百草枯中毒
肾内科 廖元江
一.前言 前言
百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草 百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、 俗名“一扫光” 快、俗名“一扫光” ，亚洲市场商品名为 “克 芜踪” Gramoxone)。 芜踪”（Gramoxone)。
前言
是目前世界上广泛使用的除草剂， 是目前世界上广泛使用的除草剂，随着 在我国农业上的应用， 中毒逐渐增多 中毒逐渐增多， 在我国农业上的应用，PQ中毒逐渐增多， 许多医院成为继有机磷农药中毒后的第 二位。商用多为20%的溶液，加入着色 的溶液， 二位。商用多为 的溶液 臭味剂及致吐剂，成墨绿色。 剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。 中毒多为自服或误服。 中毒多为自服或误服。
毒代动力学-分布 毒代动力学 分布
血浆峰浓度2~4h左右 左右 血浆峰浓度 分布半衰期5h左右 分布半衰期 左右 一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、 一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、 肌肉等组织中浓度极高。 肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官， 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服 药后3小时内达到高峰 在肺脏， 小时内达到高峰。 药后 小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过 多胺系统，以主动运输方式， 多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞 内，在5-7h之后，肺脏的血药浓度达到最高。 之后，肺脏的血药浓度达到最高。 之后 肺脏—最主要靶器官 肺脏 最主要靶器官
临床表现
第一阶段（ 第一阶段（1天） 除草剂的腐蚀性所致— 除草剂的腐蚀性所致—近似于强碱烧伤 第二阶段（2~5天） 第二阶段（2~5天 急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死 第三阶段（ 几周） 第三阶段（5天~几周） 肺纤维化， 周出现实变，部分6 肺纤维化，2周出现实变，部分6月后缓 慢恢复
临床表现