血液透析充分性的评估

血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
透析充分性
病人预后
生活质量 社会回归 患病率
营养良好 周围神经病 变少或无
死亡率
Santoro, Kidney Int, 2000
透析充分性评估的认识
血透充分性的认识过程
80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用
血透充分性的认识过程
我国SOP建议
最低要求
URR达到65%，spKt/V达到1.2
目标值：
URR 70%，spKt/V 1.4
不推荐每周两次的血液透析治疗方案
透析充分的临床意义
水负荷过多的危害
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
血透充分性的认识过程
1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临
床指南，特别建议：
采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一 次
对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除
进行定量 建议Kt/V的处方应≥1.3，以保证实际的Kt/V≥1.2 每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV 如果透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用 努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
血液通路再循环量对尿素清除的影响
Delta K, %
25 20 15 10 5 0 10 20 30
Santoro, KI, 2000
再循环 %
透析后尿素再分布对Kt/V的影响
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
NKF-K/DOQI
透析结束后 对BUN 的时间min 0 的影响 较大降低 对Kt/v或 URR的影响 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 尿素再分布刚开始 2~3 增加 降低 心肺再循环结束 尿素再分布 5~10 30 增加更多 增加最多 降低更多 降低最多 尿素再分布继续 尿素再分布结束 不适宜采血 双室UKM最 单室UKM最 佳采血时间 不适宜采血 生理学 评价
血透充分性的认识过程
2000年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：
处方剂量：Kt/V≥1.3，URR≥0.70
2006年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：
最低足够剂量：残余肾功能（Kr）<2ml/min，每周3次HD， spKt/V≥1.2，每次时间不少于5小时，最少URR≥65% 目标剂量：Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.4或URR≥65%
Kr≥2ml/min，最小透析剂量可减少15%
血透充分性的认识过程
欧洲血液透析充分性指南推荐：
对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V≥1.2
（spKt/V≥1.4） Fra Baidu bibliotek不推荐每周两次的血液透析治疗方案
加拿大肾脏协会指南推荐：
Kt/V≥1.3作为最低目标
每周透析3次，每6-8周监测一次
1997(DOQI)
处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％
DM 1.4 2001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 DM1.4 2006(DOQI) 处方≥1.3, 实际≥1.2 处方≥70%, 实际≥65％ 处方≥70%, 实际≥65％
影响Kt/V和URR的因素
病人的体重、营养状态 透析器的复用情况 残余肾功能 治疗频率、时间 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
分类
物理化学特性
分子量 < 300 水溶性 蛋白结合率 + -
提高清除 的方法 透析器表面积
小分子毒素
血流量
透析液流量 中分子毒素 300~12000 + 透析时间、超滤
新定义中分子毒素 < 300
中分子行为 大分子毒素 > 12000
±
±
特异性吸附系统
+
-
特异性吸附系统
溶质清除充分性的评估指标

High Flux 34 1.52 1.34 0.71 203 341 236
3 1.51 1.34 0.71 206 344 233
HEMO研究结果
N Engl J Med, 2002
HEMO研究结果
N Engl J Med, 2002
HEMO研究结果
高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96， 与低Kt/V组比较没有统计学意义
体重对Kt/V和URR的影响
相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同
小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量 ，其临床意义有待进一步研究
超滤量对Kt/V和URR的影响
URR并未考虑超滤的影响
Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过 高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析 时间缩短，使Kt/V下降
生物电阻抗(BIA)
生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF 对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确 定脱水量是否适当 BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量
高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者
溶质清除充分性的评估指标
尿毒症毒素及其分类
Kt/V和URR的计算公式
Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w
Ln-自然对数 R-透析后BUN/透析前BUN的比值 UF -超滤量（L） W - 病人透析后的体重（kg）
透析前BUN-透析后BUN URR = 透析前BUN
美国推荐的Kt/V和URR值
时间 1985(NCDS) 1993(RPA） Kt/v >1.0 1.2 URR
低频电导技术
超声血液容量监测
光学反射方法
血粘稠度法
血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线
A型血容量变化曲线
透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
B型血容量变化曲线
透析结束时血容量减少适当，已达干体重
C型血容量变化曲线
脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压
1.32 1.16 0.66 190 311 218
HEMO研究
Low Flux
Beta-2-MG clearance (ml/min) Kt/V eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用
动力学参数量化透析剂量的里程碑 肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南” 提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议：
采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd）
每月测定血液透析充分性
建议Kt/Vd至少应为1.2（URR≥65%） 当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施
高血压
心脑血管疾病
Kt/V与死亡相对危险性
1.5
1.5
1.0
0.5
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.0
RR
1.20 P=0.11 0.87 P=0.26
0.0
1.00 (ref)
0.8
1
1.2
1.4
1.6
0.5
N=463
0.69 P=0.01
0.71 P=0.01
0.0
N=462
• TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN 降低到合适的水平 • 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是 营养不良的表现
• TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的 关系更为密切
• NCDS 推荐TACurea应＜17.9mmol/L
蛋白分解代谢率(PCR)
• nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有
N=462
N=462
N=462
<0.91
0.911.05
1.061.16
Kt/V
1.171.32
1.33+
Held et al, KI 1996
死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）
URR与死亡的相对危险性
1.5
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
1.0
1.5
1.40 P=0.01
0.5
1.0
0.97 P=0.77 1.00 (ref)
0.0 50 60 70 80 90
RR
0.5
N=463 N=462 N=462
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
0.0
N=462
N=462
<53.4
53.458.7
58.862.4
URR
62.567.0
保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、
TACurea判断透析是否充分才是可靠的
• nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标
• nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数
• NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg· d)
溶质清除指数(SRI)
•SRI 根据溶质清除量评估透析的充分性，即时 间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量 •SRI与TACurea呈负相关
佳采血时间
其他影响Kt/V值的因素
• 影响溶质清除率K的因素 –透析器性能：透析器溶质清除系数、透析 器面积、透析器凝血 –血流量 –透析液流量 • 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分
时 间 平 均 尿 素 浓 度 ( TA Cu r ea)
• TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化
高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与
低通量组比较没有统计学意义
N Engl J Med, 2002
透析充分性的评估指标
血液透析水分清除的评估
水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常
无浮肿、心力衰竭
在线血容量监测
超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 血细胞和固体密度与血容量的改变成反比 示踪稀释技术
TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相
比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚
中分子毒素清除的评价
• 虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患
者周围神经病变并未能完全恢复 • 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除， 显著地改善周围神经病变 • 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 • 维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒 素的清除
溶质的血浓度
小分子溶质
尿素氮、肌酐 维生素B12、 2-微球蛋白
中大分子溶质
●
透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标
整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI
Kt/V和URR与透析充分性
是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
血液透析充分性的评估
主要内容
透析充分性的定义 透析充分的评估的认知 透析充分的临床意义
透析充分的评估方法
影响透析充分性的因素
定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
减少短、长期并发症和死亡率
易于操作和实施 保持病人较高的生活质量
定义
在良好的营养摄入情况下
可通过透析有效地清除体内毒素和水分 消除尿毒症的症状与体征 维持血压在正常水平 避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸 碱失衡发生 充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与 生活质量回归社会，还能延长患者寿命
钙 磷 代 谢
• 血磷控制目标 –慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL –慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL
• 血钙控制目标
–慢性肾脏病3~4期：正常
–慢性肾脏病5期：正常范围低限 (8.4~9.5mg/dL)
>67.0
Held et al, KI 1996
透析充分性Kt/V
HEMO研究
Standard Kt/V High Kt/V 1.71 1.53 0.75 219 375 251
Kt/V
eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (ml/min)