无导线心脏起搏讲课

现有起搏系统—问题
• 脉冲发生器
– 病人不适 – 囊袋感染
• 首次植入0.5%的感染率 • 再次植入2-7%的感染率
– 血肿 – 外观（女性、反复更换）
起搏器感染带来临床及经济负担
• 起搏器患者植入后15个月的感染死亡率为36.3%, 是未感染起搏器患者死亡率（ 15.4%）的2倍多
• 起搏器患者感染的平均住院时间 (LOS) 为14.4 天， 相比而言，起搏器患者未发生感染的平均住院时 间为4.8 天
12
•* MRI conditional status of the Nanostim device not yet determined
怎么办？
这需要一个全新的起搏系统，可以提供可靠的起搏 感知；同时，解决现在起搏系统所带来的挑战
▪ 最小化感染、气胸、脱位以及其他和导线及囊袋相关的 风险
没有起搏器电极、无需起搏器囊袋 与此同时，这个的起全搏系新统的还应起该搏具系备以统下功能
• 在美国，治疗起搏器感染患者的边际成本为 $16,852 到$24,459
11
怎么办？
需要一个全新的起搏系统，可以提供可靠的起搏感 知；同时，解决现在起搏系统所带来的挑战
▪ 最小化感染、气胸、脱位以及其他和导线及囊袋相关的 风险
与此同时，这个起搏系统还应该具备以下功能
▪ 改善患者的依从性和舒适度 ▪ 兼容MRI* ▪ 机器取出更安全且易操作
例3：患者男、62岁，缺血性心肌病，EF值19％， 因冠脉三支病变已放置支架。2007年因左束支阻滞、 QRS波时限160ms及心衰加重而植入CRT-D。经冠状 静脉的左室起搏导线放植在左室侧壁，但临床症状未 获改善，因二尖瓣明显反流而做了二尖瓣夹的治疗， 二尖瓣反流明显减少，因对CRT治疗无反应，本次将 超声左室起搏电极植于心尖侧壁，超声发放器放置在 左侧第7肋间的接收器上方。植入后发放器工作有效 而稳定，起搏阈值1.0V，脉宽0.5ms。图5-1-18显示， 左室起搏电极距发生器仅5~6cm，两者之间有小的弯 度与夹角。6月随访中，均呈稳定的双室同步起搏， QRS波时限140ms，左室缩小，EF值增加，心功能逐 渐改善，植入3月时心功能3级，6月时心功能改善为 2~3级。
例1：患者男、69岁，缺血性心肌病，药物治疗 后心功能NYHA 3级， EF值25％，QRS波呈左束支 阻滞图形，时限240ms，此前植入的ICD做一级预 防治疗。因评估ICD寿命还有3年，又因各参数稳定 故未更换ICD。本次因严重心衰拟将ICD升级为 CRT-D。植入术中，将超声左室起搏电极植入在左 室后侧壁，起搏阈值1.0V，脉宽0.5ms，超声发放 器植入在左胸第5肋间，经心电图及Holter证实其功 能稳定、持续性双室同步起搏（图5-1-16）。第6 月随访时，仍为双室同步起搏，起搏的QRS波时限 150ms，心功能与EF值均明显改善。
例2：患者男、59岁，缺血性心肌病伴心功能3级，心衰药 物治疗不理想，EF值27％，此前因三度房室阻滞已植入双腔 ICD，右室起搏的QRS波时限160ms。2007年ICD升级为 CRT-D，本次因左室起搏阈值升高拟更换左室起搏导线，但 因入路静脉闭塞而不能实施。曾因二尖瓣严重反流给予二尖 瓣夹（Mitra Clip技术）治疗。本次超声左室内膜起搏的阈 值0.7V，脉宽0.5ms，其发放器放置在左胸第6肋间，植入后 双室同步起搏3月后患者心衰症状明显改善，但不久心功能再 度恶化，磁共振检查提示，超声发放器已不位于接收器的正 上方，使发放的超声波束被肋骨遮挡（图5-1-17），为此再 次做手术调整，将发放器位置上调到第6肋间。6月后患者症 状改善，但仍呈间歇性双室起搏，起搏的QRS波时限130ms， 不起搏时160ms，术后EF值从27％升高到46％，心功能2级， 心衰症状明显改善。
▪ 改善患者的依从性和舒适度 ▪ 兼容MRI* ▪ 机器取出更安全且易操作
13
•* MRI conditional status of the Nanostim device not yet determined
主要内容
• 现有起搏系统 • 无导线起搏系统
– 概述 – 植入技术
• 相关研究 • 未来展望
使用超声波作为起搏能量-EBR 系统
发射器 13cc（7.5mm厚） 有线连接 穿透距离46cm
程控仪 无线连接方式
电池 42cc（11.8mm厚）
检测联合植入的右室设备 -任何起搏器，ICD或者CRT
定位电极
EBR系统协同发放起搏脉冲 -自动同步LV first 3ms -每跳自动调整
使用超声波作为起搏能量-EBR 系统
尺寸小
•高效的能量传递 •被动发射，无内部能源 •体积 0.05 cc •总体长度 9 mm •直径 2.6 mm
Baidu Nhomakorabea
导引鞘
-前端可以转动的12F动脉 导引鞘管
-可经动脉逆行或者经房 间隔穿刺进入左室
递送导管
-8F中空鞘管，头端有特殊 设计连接植入部分，可以注
入造影剂
-电极预置于头端，通过尾 端操纵杆释放
器) • 接收器可以接收发射器透过胸壁发送的超
声能量并转换为电能量( 即脉冲电流)进行心 脏起搏
使用超声波作为起搏能量-EBR 系统
超声波 脉冲发生器
穿透胸壁
电刺激脉冲信号0-3V
无导线电传导
使用超声波作为起搏能量-EBR 系统
组织锚定结构长度3.6 mm •五个爪状结构 •0.9 mm2 氧化铱阴极头端 •钛合金外壳 •纤维网状编制的表明易于 组织生长包裹
起搏器进展：
无导线心脏起搏
历史
自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植 入人体后，起搏器技术不断发展、提高，起 搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓 宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗 越来越重要的技术。
历史
首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist
历史
首例起搏器植入医生 Ake Senning
解决办法？
15
无导线起搏—类型
• 经体表无线能量传输心脏起搏
– 超声能量传输方式 – 磁能量传输方式
• 微型无导线起搏器 • 生物自发电起搏器 • 全皮下植入式心脏转复除颤器系统( S-ICD)
超声能量传输方式
• 在体表植入超声发射装置( 发射器) • 静脉途径在心脏内植入超声接收装置( 接收
历史
植入首例起搏器患者 Arne Larsson
历史
植入人体的首例起搏器
主要内容
• 现有起搏系统 • 无导线起搏系统
– 概述 – 植入技术
• 相关研究 • 未来展望
现有起搏系统
• 组成
– 脉冲发生器 – 起搏电极导线
也正是起搏器并发症的主要来源
现有起搏系统—问题
• 电极导线
– 气胸（1.6-2.6%） – 导线断裂（<1%） – 脱位（2-4%） – 心脏穿孔（<1%） – 导线路径中的静脉血栓（1-3%） – 三尖瓣返流 – 慢性电极失效（5年内5-7%）