临床规范使用新型抗凝药物
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中国循环杂志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 6 期 （总第 184 期） Chinese Circulation Journal， October， 2013， Vol. 28 No.6（Serial No.184）
·专题评论· 临床规范使用新型抗凝药物
邓文宁，马长生
摘要 虽然传统口服抗凝药华法林抗栓效果明确、可靠，但其代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时 间长； 个体对华法林的治疗反应与基因背景有关； 华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能滴定剂量，以最大限 度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。相比之下，新型口服抗凝药（New oral anticoagulants， NOACs） 具有药代动力学稳定、可固定剂量使用、勿须频繁监测凝血功能、与药物及食物等相互作用少、药物安全性 良好等突出优点，本文拟通过复习有关 NOACs 临床试验结果，解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点，为临床规范化 使用 NOACs 提供借鉴。 关键词 新型口服抗凝药； 华法林； 心房颤动
以华法林为代表的维生素 K 拮抗剂自上世纪 50 年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药 物，广泛用于血栓性疾病与心房颤动（房颤 ）患者以 预防血栓栓塞事件。虽然华法林的抗栓效果明确、 可靠，但该药物本身及其使用过程中仍存在诸多问 题： 华法林代谢易受食物、药物等因素影响，药物起 效、失效时间长； 个体对华法林的治疗反应与基因背 景有关； 华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功 能来滴定剂量，以最大限度地平衡抗凝效果与出血 风险，从而导致患者服药依从性差。多年来，人们 一直致力于更安全有效及更方便的新型抗栓药物的
研发，新近已先后有直接凝血酶抑制剂（达比加群 ） 、 直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班 ）等新型抗凝药问世，本文拟通过复习有关新型口 服抗凝药 （New oral anticoagulants，NOACs） 的临床试 验结果，解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点，为临 床规范化使用这些药物提供借鉴。 1 新型口服抗凝药的药物代谢动力学特点 相比于华法林，NOACs 的药代动力学特性更稳 定 （表 1） ，受药物、食物等因素的影响小，而且起效 与失效速度快， 不需要检查患者凝血指标来调整剂量， 使用更为方便。
表 1 华法林与新型口服抗凝药物的药代动力学比较
华法林 生物利用度 前体药 蛋白结合率 血浆浓度达峰时间 半衰期 实验室检测 服用剂量 代谢途径 药物相互作用 90%~95% 否 99% 72~96 小时 34~44 小时 需要 据国际标准化比值而定 经 CYP-450 酶系代谢 影响肝脏微粒体 CYP-450 酶系或华法林 - 血浆蛋白 结合的相关药物 达比加群 6.5% 是 35% 2~3 小时 12~24 小时 不需要 通常每天两次 水解为主，85% 经 肾脏排泄 P- 糖蛋白抑制剂 利伐沙班 80%~100% 否 92%~95% 2~4 小时 5~9 小时 不需要 每天 1 次 1/3 直接肾脏排泄； 2/3 肝脏代谢 阿哌沙班 50% 否 87% 3 小时 6~12 小时 不需要 每天 1 次 经酶 CYP3A4； 多途径清除： 肝肠途径排泄，27% 经肾脏清除 影 响 肝 脏 微 粒 体 CYP-450 酶 系 未发现有意义的相互作用药物 的相关药物； P- 糖蛋白抑制剂
注： CYP： 细胞色素
2 新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动中的应用 房颤是临床上最常见的心律失常，抗凝是房颤治 疗的核心策略之一，因此房颤患者是使用 NOACs 的 主体。迄今，已有多项大规模前瞻性随机对照试验证 实了 NOACs 在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性
入 事件中的疗效及安全性。2009 年，RE-LY 试验 [1]： 选 18 113 人，随访中位数 2 年，结果显示达比加群 酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林，而总出血并 发症少于华法林。2010 年，ROCKET-AF 试验 [2]： 入选 14 264 人，随访中位数 707 天，结果证实利伐
作者单位： 100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 作者简介： 邓文宁 住院医师 博士 主要从事心内科心电生理方面研究 Email: universedwn@163.com 通讯作者： 马长生 Email:chshma@vip.sina.com 中图分类号： R54 文献标识码： C 文章编号： 1000-3614（2013）06-0404-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.002
中国循环杂志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 6 期 （总第 184 期） Chinese Circulation Journal， October， 2013， Vol. 28 No.6（Serial No.184）
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沙班预防卒中疗效与华法林相当，且不增加患者出 血风险。2011 年， ARISTOTLE 试验 [3] 入选 18 201 人， 随访中位数 1.8 年，结果表明阿哌沙班预防非瓣膜 性房颤患者卒中疗效和安全性优于华法林。2011 年， 入选 5 599 人， 平均随访 1.1 年， AVERROES 试验 [4]： 比较服用阿哌沙班与因不能耐受或有华法林禁忌而 服用阿司匹林的房颤患者预防卒中的疗效及安全性， 因中期随访分析表明阿哌沙班疗效显著优于阿司匹 林而提前终止。 以上循证医学结果显示，NOACs 预防非瓣膜性 房颤患者卒中或栓塞性事件的疗效至少不劣于华法 林，但安全性更高。最近发表于 《Circulation》 杂志的 [5] RELY-ABLE 试验 的观察对象来于 RE-LY 试验结 束后继续服用达比加群酯的患者（共 5 851 名，继续 随访中位数为 2.3 年 ） ，该研究结果显示，继续服用 达比加群酯患者的缺血性卒中及主要出血事件风险 与 RE-LY 试验结果相仿，首次证实了长期使用达比 加群酯的有效性及安全性。此外，更长随访时间的 大型注册研究 GLORIA 和 GARFIELD 尚在进行中， 我们期待着这些研究能提供 NOACs 用于非瓣膜性房 颤血栓栓塞性事件预防的 “真实世界 ” 资料。 正是基于上述临床试验证据，近年来 NOACs 在房颤治疗指南中的地位一直在不断提升。2010 年 欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南 [6] 首次引用 了 当 时 已 揭 晓 的 RE-LY 及 AVERROES 研 究， 但 对 NOACs 用于房颤抗凝治疗未做具体推荐。随着 ROCKET-AF 等试验结果的公布，美国心脏病学会 （ACC）/ 美国心脏协会 （AHA）/ 心律学会 （HRS） 的 [7] 具有卒中或 2011 年房颤治疗指南更新 首次推荐： 系统性栓塞危险因素的房颤患者，且未植入人工心 脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功 能不全 [ 肌酐清除率（ CrCl）<15 ml/min] 或严重肝 脏疾病（影响基线状态的凝血功能 ） ，达比加群可以 做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞（推荐 级别 I，证据级别 B） 。随后，ESC 2012 年房颤治疗 [8] 对有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患 指南更新 建议： 者，若不宜或不愿使用华法林抗凝且无 NOACs 禁忌 症， 则可直接选择任意一种 NOACs 进行抗凝治疗 （推 荐级别 I，证据级别 B） ； 甚至将 NOACs 做为首选口 服抗凝药 （推荐级别 IIa，证据级别 B） 。 2.1 心房颤动合并慢性肾病的抗凝治疗 指南指出，轻中度慢性肾功能不全（CrCl： 30 ~80 ml/min）患者应用 NOACs 的获益 - 风险比与应 用华法林相似，甚至出血风险更低，对这部分患者
应用 NOACs 是安全、 合理的， 但应加强肾功能监测。 鉴于达比加群 80% 以上经肾脏清除，因此在重度肾 功能不全患者中应用达比加群需减量并增加肾功能 监测频率，利伐沙班和阿哌沙班用药剂量也需相应减 少。由于缺乏循证医学证据，指南不推荐 NOACs 用 于合并晚期慢性肾病或需要透析 （CrCl<15 ml/min） 的 房颤患者。 表 2 为 2013 年欧洲心律失常协会 （EHRA） 临床实践指南 [9] 中对不同 CrCl 下相应 NOACs 剂量 调整的推荐。
表 2 2013 年 EHRA 实践指南中对不同 CrCl 下 相应 NOACs 剂量调整的推荐
CrCl（ml/min） 达比加群 ≥ 50 30~50 15~30 ＜ 15 NOACs 阿哌沙班 5 mg Bid 5 mg Bid 2.5 mg Bid 不推荐 利伐沙班 20 mg qd 15 mg qd 15 mg qd 不推荐
150 mg Bid 150 mg Bid 或 110 mg Bid 不推荐 不推荐
注： CrCl： 肌酐清除率 EHRA: 欧洲心律失常协会 NOACs： 新型口服抗凝药
2.2 心房颤动合并冠心病的抗凝治疗 此类患者常需要同时使用抗血小板与抗凝制 剂，因此在决策治疗方案前应全面科学评估患者的 血栓栓塞和出血风险。2013 年 EHRA 的 NOACs 临 ①房 床实践指南 [9] 建议应分以下三种情况区别对待： 颤患者出现急性冠状动脉综合征（ACS） ： 急性期停 NOACs，改服阿司匹林加 P2Y12 抑制剂（主要是氯吡 格雷 ）行双联抗血小板治疗（DAPT） ，待 NOACs 药 效殆尽再加肝素抗凝，最好选择普通肝素或比伐卢定 而非低分子肝素； 对出血风险高的患者，停 NOACs 后可先服阿司匹林，待 NOACs 药效消失再加 P2Y12 抑制剂。若患者需行介入治疗，最好先等 NOACs 药 效消失； 若需紧急手术，则需根据患者凝血指标的结 果选用抗凝、抗血小板药物，但这一策略缺乏循证 医学证据，仍存争议，故不常规推荐； 经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI） 中抗凝最好选择普通肝素或比伐卢定 而非低分子肝素，术后只要能安全停用肝素即可重 启小剂量 NOACs 治疗，但勿需停 DAPT，伴有房颤 的 ACS 患者在病情稳定至 PCI 术后一年内的降阶梯 抗栓方案与传统华法林联合抗栓策略相仿。对于高 龄或肾功能不全患者，由于 NOACs 缺乏循证医学证 据，指南仍推荐传统华法林联合抗栓的策略。②近 期 （<1 年 ） 发生 ACS 患者出现新发房颤： 原则上应尽 量避免三联抗栓治疗。应权衡患者发生冠状动脉事 件及房颤卒中事件的风险： 若前者风险低而后者高， 尤其还伴高出血风险时，则可单独服用华法林（裸 金属支架为 DAPT 1 个月后，药物支架则为 DAPT
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中国循环杂志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 6 期 （总第 184 期） Chinese Circulation Journal， October， 2013， Vol. 28 No.6（Serial No.184）
3~6 个月后 ） ，但单独应用 NOACs 能否兼顾冠状动 脉抗栓治疗尚无证据； 反之， 若前者风险高而后者低， 则可继续 DAPT 方案抗栓； 若两者风险均高，可选 用一种口服抗凝药物 （华法林或 NOACs） 加一种抗血 小板药（首选氯吡格雷 ） 。③稳定型冠心病合并房颤 （ACS>1 年，或择期置入裸金属支架 >1 个月后、药 物洗脱支架 >6 个月 ） ： 指南指出，虽无专门针对类 似情况的临床研究，但经验显示单用 NOACs 可能效 果优于华法林； 对出血风险低而冠状动脉事件风险高 的患者可加服小剂量阿司匹林，但必须明确告知患 者出血风险可能因此增加。 2.3 心房颤动患者围手术期 / 围导管消融期的抗凝治疗 正在服用 NOACs 的房颤患者若需接受外科手术， 何时停用 NOACs 应由手术本身出血风险决定： 对一般 无临床意义出血风险（如拔牙及青光眼手术） 或少量出 血风险的手术，术前停用 NOACs 18~24 小时即可； 有 大出血风险的手术， 停药则至少为 48 小时。 对急诊手术， 应尽可能将手术推迟至最后一次用药后至少 12 小时， 能推迟至用药后 24 小时更佳。除少数即可完全止血的 手术外，一般至少在手术后 48~72 小时后重启 NOACs 的抗凝，期间若有必要，可在术后 6~8 小时且无活动 性出血时开始给予肝素过渡抗凝。关于房颤导管消融 围术期 NOACs 的使用，迄今仅有关于达比加群酯的几 个观察性试验及病例对照研究，故指南未给出十分具 体的建议，仅谨慎指出围手术期肝素过渡并适时重启
中国循环杂志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 6 期 （总第 184 期） Chinese Circulation Journal， October， 2013， Vol. 28 No.6（Serial No.184）
·专题评论· 临床规范使用新型抗凝药物
邓文宁，马长生
摘要 虽然传统口服抗凝药华法林抗栓效果明确、可靠，但其代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时 间长； 个体对华法林的治疗反应与基因背景有关； 华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能滴定剂量，以最大限 度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。相比之下，新型口服抗凝药（New oral anticoagulants， NOACs） 具有药代动力学稳定、可固定剂量使用、勿须频繁监测凝血功能、与药物及食物等相互作用少、药物安全性 良好等突出优点，本文拟通过复习有关 NOACs 临床试验结果，解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点，为临床规范化 使用 NOACs 提供借鉴。 关键词 新型口服抗凝药； 华法林； 心房颤动
以华法林为代表的维生素 K 拮抗剂自上世纪 50 年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药 物，广泛用于血栓性疾病与心房颤动（房颤 ）患者以 预防血栓栓塞事件。虽然华法林的抗栓效果明确、 可靠，但该药物本身及其使用过程中仍存在诸多问 题： 华法林代谢易受食物、药物等因素影响，药物起 效、失效时间长； 个体对华法林的治疗反应与基因背 景有关； 华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功 能来滴定剂量，以最大限度地平衡抗凝效果与出血 风险，从而导致患者服药依从性差。多年来，人们 一直致力于更安全有效及更方便的新型抗栓药物的
研发，新近已先后有直接凝血酶抑制剂（达比加群 ） 、 直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班 ）等新型抗凝药问世，本文拟通过复习有关新型口 服抗凝药 （New oral anticoagulants，NOACs） 的临床试 验结果，解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点，为临 床规范化使用这些药物提供借鉴。 1 新型口服抗凝药的药物代谢动力学特点 相比于华法林，NOACs 的药代动力学特性更稳 定 （表 1） ，受药物、食物等因素的影响小，而且起效 与失效速度快， 不需要检查患者凝血指标来调整剂量， 使用更为方便。
表 1 华法林与新型口服抗凝药物的药代动力学比较
华法林 生物利用度 前体药 蛋白结合率 血浆浓度达峰时间 半衰期 实验室检测 服用剂量 代谢途径 药物相互作用 90%~95% 否 99% 72~96 小时 34~44 小时 需要 据国际标准化比值而定 经 CYP-450 酶系代谢 影响肝脏微粒体 CYP-450 酶系或华法林 - 血浆蛋白 结合的相关药物 达比加群 6.5% 是 35% 2~3 小时 12~24 小时 不需要 通常每天两次 水解为主，85% 经 肾脏排泄 P- 糖蛋白抑制剂 利伐沙班 80%~100% 否 92%~95% 2~4 小时 5~9 小时 不需要 每天 1 次 1/3 直接肾脏排泄； 2/3 肝脏代谢 阿哌沙班 50% 否 87% 3 小时 6~12 小时 不需要 每天 1 次 经酶 CYP3A4； 多途径清除： 肝肠途径排泄，27% 经肾脏清除 影 响 肝 脏 微 粒 体 CYP-450 酶 系 未发现有意义的相互作用药物 的相关药物； P- 糖蛋白抑制剂
注： CYP： 细胞色素
2 新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动中的应用 房颤是临床上最常见的心律失常，抗凝是房颤治 疗的核心策略之一，因此房颤患者是使用 NOACs 的 主体。迄今，已有多项大规模前瞻性随机对照试验证 实了 NOACs 在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性
入 事件中的疗效及安全性。2009 年，RE-LY 试验 [1]： 选 18 113 人，随访中位数 2 年，结果显示达比加群 酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林，而总出血并 发症少于华法林。2010 年，ROCKET-AF 试验 [2]： 入选 14 264 人，随访中位数 707 天，结果证实利伐
作者单位： 100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 作者简介： 邓文宁 住院医师 博士 主要从事心内科心电生理方面研究 Email: universedwn@163.com 通讯作者： 马长生 Email:chshma@vip.sina.com 中图分类号： R54 文献标识码： C 文章编号： 1000-3614（2013）06-0404-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.002
中国循环杂志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 6 期 （总第 184 期） Chinese Circulation Journal， October， 2013， Vol. 28 No.6（Serial No.184）
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沙班预防卒中疗效与华法林相当，且不增加患者出 血风险。2011 年， ARISTOTLE 试验 [3] 入选 18 201 人， 随访中位数 1.8 年，结果表明阿哌沙班预防非瓣膜 性房颤患者卒中疗效和安全性优于华法林。2011 年， 入选 5 599 人， 平均随访 1.1 年， AVERROES 试验 [4]： 比较服用阿哌沙班与因不能耐受或有华法林禁忌而 服用阿司匹林的房颤患者预防卒中的疗效及安全性， 因中期随访分析表明阿哌沙班疗效显著优于阿司匹 林而提前终止。 以上循证医学结果显示，NOACs 预防非瓣膜性 房颤患者卒中或栓塞性事件的疗效至少不劣于华法 林，但安全性更高。最近发表于 《Circulation》 杂志的 [5] RELY-ABLE 试验 的观察对象来于 RE-LY 试验结 束后继续服用达比加群酯的患者（共 5 851 名，继续 随访中位数为 2.3 年 ） ，该研究结果显示，继续服用 达比加群酯患者的缺血性卒中及主要出血事件风险 与 RE-LY 试验结果相仿，首次证实了长期使用达比 加群酯的有效性及安全性。此外，更长随访时间的 大型注册研究 GLORIA 和 GARFIELD 尚在进行中， 我们期待着这些研究能提供 NOACs 用于非瓣膜性房 颤血栓栓塞性事件预防的 “真实世界 ” 资料。 正是基于上述临床试验证据，近年来 NOACs 在房颤治疗指南中的地位一直在不断提升。2010 年 欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南 [6] 首次引用 了 当 时 已 揭 晓 的 RE-LY 及 AVERROES 研 究， 但 对 NOACs 用于房颤抗凝治疗未做具体推荐。随着 ROCKET-AF 等试验结果的公布，美国心脏病学会 （ACC）/ 美国心脏协会 （AHA）/ 心律学会 （HRS） 的 [7] 具有卒中或 2011 年房颤治疗指南更新 首次推荐： 系统性栓塞危险因素的房颤患者，且未植入人工心 脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功 能不全 [ 肌酐清除率（ CrCl）<15 ml/min] 或严重肝 脏疾病（影响基线状态的凝血功能 ） ，达比加群可以 做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞（推荐 级别 I，证据级别 B） 。随后，ESC 2012 年房颤治疗 [8] 对有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患 指南更新 建议： 者，若不宜或不愿使用华法林抗凝且无 NOACs 禁忌 症， 则可直接选择任意一种 NOACs 进行抗凝治疗 （推 荐级别 I，证据级别 B） ； 甚至将 NOACs 做为首选口 服抗凝药 （推荐级别 IIa，证据级别 B） 。 2.1 心房颤动合并慢性肾病的抗凝治疗 指南指出，轻中度慢性肾功能不全（CrCl： 30 ~80 ml/min）患者应用 NOACs 的获益 - 风险比与应 用华法林相似，甚至出血风险更低，对这部分患者
应用 NOACs 是安全、 合理的， 但应加强肾功能监测。 鉴于达比加群 80% 以上经肾脏清除，因此在重度肾 功能不全患者中应用达比加群需减量并增加肾功能 监测频率，利伐沙班和阿哌沙班用药剂量也需相应减 少。由于缺乏循证医学证据，指南不推荐 NOACs 用 于合并晚期慢性肾病或需要透析 （CrCl<15 ml/min） 的 房颤患者。 表 2 为 2013 年欧洲心律失常协会 （EHRA） 临床实践指南 [9] 中对不同 CrCl 下相应 NOACs 剂量 调整的推荐。
表 2 2013 年 EHRA 实践指南中对不同 CrCl 下 相应 NOACs 剂量调整的推荐
CrCl（ml/min） 达比加群 ≥ 50 30~50 15~30 ＜ 15 NOACs 阿哌沙班 5 mg Bid 5 mg Bid 2.5 mg Bid 不推荐 利伐沙班 20 mg qd 15 mg qd 15 mg qd 不推荐
150 mg Bid 150 mg Bid 或 110 mg Bid 不推荐 不推荐
注： CrCl： 肌酐清除率 EHRA: 欧洲心律失常协会 NOACs： 新型口服抗凝药
2.2 心房颤动合并冠心病的抗凝治疗 此类患者常需要同时使用抗血小板与抗凝制 剂，因此在决策治疗方案前应全面科学评估患者的 血栓栓塞和出血风险。2013 年 EHRA 的 NOACs 临 ①房 床实践指南 [9] 建议应分以下三种情况区别对待： 颤患者出现急性冠状动脉综合征（ACS） ： 急性期停 NOACs，改服阿司匹林加 P2Y12 抑制剂（主要是氯吡 格雷 ）行双联抗血小板治疗（DAPT） ，待 NOACs 药 效殆尽再加肝素抗凝，最好选择普通肝素或比伐卢定 而非低分子肝素； 对出血风险高的患者，停 NOACs 后可先服阿司匹林，待 NOACs 药效消失再加 P2Y12 抑制剂。若患者需行介入治疗，最好先等 NOACs 药 效消失； 若需紧急手术，则需根据患者凝血指标的结 果选用抗凝、抗血小板药物，但这一策略缺乏循证 医学证据，仍存争议，故不常规推荐； 经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI） 中抗凝最好选择普通肝素或比伐卢定 而非低分子肝素，术后只要能安全停用肝素即可重 启小剂量 NOACs 治疗，但勿需停 DAPT，伴有房颤 的 ACS 患者在病情稳定至 PCI 术后一年内的降阶梯 抗栓方案与传统华法林联合抗栓策略相仿。对于高 龄或肾功能不全患者，由于 NOACs 缺乏循证医学证 据，指南仍推荐传统华法林联合抗栓的策略。②近 期 （<1 年 ） 发生 ACS 患者出现新发房颤： 原则上应尽 量避免三联抗栓治疗。应权衡患者发生冠状动脉事 件及房颤卒中事件的风险： 若前者风险低而后者高， 尤其还伴高出血风险时，则可单独服用华法林（裸 金属支架为 DAPT 1 个月后，药物支架则为 DAPT
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中国循环杂志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 6 期 （总第 184 期） Chinese Circulation Journal， October， 2013， Vol. 28 No.6（Serial No.184）
3~6 个月后 ） ，但单独应用 NOACs 能否兼顾冠状动 脉抗栓治疗尚无证据； 反之， 若前者风险高而后者低， 则可继续 DAPT 方案抗栓； 若两者风险均高，可选 用一种口服抗凝药物 （华法林或 NOACs） 加一种抗血 小板药（首选氯吡格雷 ） 。③稳定型冠心病合并房颤 （ACS>1 年，或择期置入裸金属支架 >1 个月后、药 物洗脱支架 >6 个月 ） ： 指南指出，虽无专门针对类 似情况的临床研究，但经验显示单用 NOACs 可能效 果优于华法林； 对出血风险低而冠状动脉事件风险高 的患者可加服小剂量阿司匹林，但必须明确告知患 者出血风险可能因此增加。 2.3 心房颤动患者围手术期 / 围导管消融期的抗凝治疗 正在服用 NOACs 的房颤患者若需接受外科手术， 何时停用 NOACs 应由手术本身出血风险决定： 对一般 无临床意义出血风险（如拔牙及青光眼手术） 或少量出 血风险的手术，术前停用 NOACs 18~24 小时即可； 有 大出血风险的手术， 停药则至少为 48 小时。 对急诊手术， 应尽可能将手术推迟至最后一次用药后至少 12 小时， 能推迟至用药后 24 小时更佳。除少数即可完全止血的 手术外，一般至少在手术后 48~72 小时后重启 NOACs 的抗凝，期间若有必要，可在术后 6~8 小时且无活动 性出血时开始给予肝素过渡抗凝。关于房颤导管消融 围术期 NOACs 的使用，迄今仅有关于达比加群酯的几 个观察性试验及病例对照研究，故指南未给出十分具 体的建议，仅谨慎指出围手术期肝素过渡并适时重启