医保管理制度(新)

医保管理制度(新)

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医保管理制度

一、核验参保患者身份制度

（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。

建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。

二、参保等人员出入院管理制度

（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。

（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。

（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。

三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度

（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。

（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。

（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具诊断证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院5天之内补办好转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。

（四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清单，出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资料在医保窗口办理审核报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销），出院后期限超过2个月不办理报销手续者，逾期不予报销。

（五）控制住院病人转诊转院率在10%以内。

（六）已在我院住院治疗起效,符合下转条件的参保病人,我院应为病人积极提供方便,及时办理下转手续。

四、医疗保险药品使用管理制度

（一）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。

严格执行市基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政

策，杜绝假药、劣药售出。

（二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。目录外项目使用患者有知情权、同意权。

（三）参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量。根据金昌市的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。

在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过 15 天量，品种数不得超过 5 个。

（四）临床医师应严格掌握“药物适应症”，用药必须与诊断相符。无串换药品的现象。

各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗

项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用比例控制在总费用的30%以内。

五、医保病人住院费用控制管理

(一)、严格按协议规定出院带药不得超半个月。

具体指标：1.平均住院天数≤10天；2.住院费统筹报销比例，居民≥65%，职工≥71%； 3.药品占总费用比例≤30%；4.次均人均住院总费用≤3800元（心神科5700元）。5.严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI 等）列为常规检查。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过45%。

在住院期间,不得让患者在门诊进行检查和治疗。

各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10%,不合规医疗费用比例不超过5%。建档立卡户不设起付线,不合规费用为零,"一站式"服务报销自负合规费用部分不超过3000元。

（二）参保人员就医时，建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先