瓷贴面知情同意书(1)

瓷贴面修复知情同意书

瓷贴面为我院常用的修复方法，医生已经向我详细解释了全瓷贴面的修复过程，医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括：

1、所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常

反应；

2、血液或躯体疾病；

3、牙龈或皮肤反应；

4、异常出血；

5、以及任何其它与身体健康有关的情况。

医生已经告诉我：

1、瓷贴面修复可以改变牙齿颜色，包括：黄牙、变色牙、轻中度四环素牙、轻中度氟斑

牙。但对重度四环素牙、氟斑牙、黑牙遮色效果不明显，有透底色的现象。

2、瓷贴面修复完成后需注意慎咬硬物、脆物。

3、瓷贴面修复完成后需定期洁牙抛光并尽量避免吸烟、浓茶及深色食物。否则有染色的

可能。

4、瓷贴面如出现碎裂需保存碎片并复诊交给医生进行保修，否则无论多长时间都需另收

费重做。

5、粘结后3-5日内会有胀等不适感，个别情况会有咬合不适应，可能出现崩裂现象。如

有咬合不适请及时回院调修。

6、粘结后个别顾客会觉得厚，需要15-30天适应期。

7、部分顾客咬合紧，无法做到切端包绕，只能平齐切端做贴面，故部分顾客会感觉有两

层颜色，此类情况是为了尽量少磨牙体，为了延长贴面使用寿命，及不影响您的咀嚼效率，故请您理解。

7、特殊补充：

患者知情同意

签名：

日期：