维修差错管理AC-121-007(优选.)
民航维修差错防控
民航维修差错防控摘要：随着民航行业的快速发展，保障飞行安全成为首要任务。
然而，维修差错是导致事故的一个主要原因。
为了提高维修质量和防控差错的能力，民航维修部门采取了一系列措施。
其中包括建立完善的差错报告和分析机制，推行标准化操作程序，加强人员培训和持续教育，并引入先进的维修技术和设备。
航空公司和维修机构之间的紧密合作也发挥着重要作用。
这些举措的实施，有效地降低了维修差错率，提升了飞行安全水平，确保了旅客出行的平稳和可靠。
然而，需要注意的是，维修差错防控工作仍然存在挑战，民航维修部门应持续关注并不断改进防控体系，以确保民航行业的可持续发展。
关键词：民航维修；差错防控；维修质量引言随着民航行业的迅猛发展，飞行安全问题引起了广泛关注。
然而，维修差错成为导致事故的主要原因之一。
为了保障飞行安全，民航维修部门采取了一系列防控措施。
本文旨在探讨民航维修差错防控的重要性，并介绍了该领域的相关举措和效果。
通过建立完善的差错报告和分析机制、推行标准化操作程序、加强人员培训和引入先进技术设备等方式，有效降低了维修差错率，提升了飞行安全水平。
然而，仍需面对挑战并持续改进防控体系，以确保民航行业的可持续发展。
1.维修差错防控的重要性维修差错防控对于民航行业的飞行安全具有重要性。
维修差错是导致事故的主要原因之一，可能给乘客和机组成员的生命安全带来严重威胁。
通过采取防控措施，能够有效降低维修差错率，提高维修质量和可靠性，从而确保飞行安全。
维修差错防控还体现了民航行业的职业责任和形象，促进了行业可持续发展。
通过建立完善的差错报告和分析机制、推行标准化操作程序、加强人员培训和持续教育以及引入先进的维修技术和设备，可以大幅减少维修差错的发生。
因此，维修差错防控具有不可忽视的重要性，需要持续关注并不断改进，以保障旅客的安全和航空运输的顺利进行。
2.维修差错防控措施和举措2.1.建立完善的差错报告和分析机制建立完善的差错报告和分析机制是维修差错防控的重要举措之一。
维修工卡引起的维修差错和工卡正确性验证
维修工卡引起的维修差错和工卡正确性验证作者：***来源：《航空维修与工程》2020年第09期摘要：飞机维修工卡是指导维修人员实施维修操作的基本依据和准则。
飞机维修工卡中所含信息不准确或操作程序可用性差等问题是引起维修事故的主要原因之一。
本文介绍了维修工卡存在的缺陷和错误，给出了维修工卡的组成要素和质量判定标准以及维修工卡正确性的现场验证方法，得出正确、完善、可行的工卡在减少人为差错中发挥着重要作用的结论。
关键词：维修工卡；人为差错；质量判定；适航验证Keywords：maintenance job card；human error；quality evaluation；airworthiness verification1 维修工卡的作用和存在的主要缺陷、错误维修工卡依据CMP维修方案、生产厂家飞机维修手册、技术咨询信函、公司工程技术文件、工程指令/AD/SB等文件编制/修订。
在飞机维修过程中，维修人员、工作环境和维修工卡等任一环节出现问题都可能产生维修差错。
其中，维修工卡不仅传递执行任务的相关指令，而且是防止维修人员主观臆断的关键环节。
维修工卡可以对新的或不熟悉的工作的执行进行指导。
含义模糊、冗长、顺序错误的工卡程序常常是导致维修差错的因素，缺乏实用性或不切实际的工卡程序容易导致违规的发生，主要表现在以下方面。
1.1 工卡程序文本错误文本错误会误导维修人员。
经验丰富的维修人员能够发现错误并及时汇报，但经验不足的人员则会按照错误的文本操作程序操作，造成人为差错。
例如，某机型C检工作时，其中一份工卡为“安装动力传输组件PTU”。
维修人员通过《工作单卡反馈单》反映“测试方法错误，应该是从黄系统到绿系统，但工卡描述是从蓝系统到绿系统，系统选择错误可能引起PTU、液压泵等损坏”。
又如，1999年12月某日在进行航后检查时，发现一架波音747飞机5号门附近有煙雾，并闻到有烧焦的气味。
检查发现是E33 APU电瓶及充电器设备架处隔音棉表层保护膜烧毁，面积较大，站位2340至2360之间地板下全部隔音棉均有着火痕迹，部分导线束编织套被烧掉。
维修差错预防
维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴有有航空装备状态异常、设备损坏或者人员伤亡等不良后果。
韦氏新大百科词典对“error”有 5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或者标准,操作者的无意行为。
这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。
事实上,在某些情况下，操作者也可能会故意违反某种规范或者标准，称之为违章(violation)。
显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为( unsafe act)。
海恩法则认为，每一个事故暗地里隐藏着 320 个小事故和隐患。
通俗地说，表现出来的事故只是冰山一角，更多的是事故的隐患和前兆。
因此，调查人为差错不能只针对发生的事故本身，更应调查事故暗地里的各种隐患。
墨菲定律认为，凡是有可能会犯错的地方，一定会有人犯错。
人往往存在一种侥幸心理，认为差错永远不会发生在“我”身上。
墨菲定律告诫人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想的更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致损失和灾难。
维修差错的发生是有规律可循的。
著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。
”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。
“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。
我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
1、必然性。
即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。
2、突变性。
维修差错导致的故障或者引起的事故往往与人的一次或者数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
3、可积性。
维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
4、可逆性。
即前一个差错可以被后面的行为自觉或者不自觉地纠正，二者可以相互抵消。
基于SHEL模型的航空维修差错风险指标体系
基于SHEL模型的航空维修差错风险指标体系陈农田;马婷;李瑞【摘要】航空维修差错是导致航空事故的重要诱因,预防维修差错对于保障航空安全具有重要现实意义.为有效识别与缓解维修差错风险,根据民航维修差错咨询通告(AC-121-007),采用层次分析法(AHP),结合SHEL模型从人、硬件、软件和环境四方面确定航空维修差错风险指标体系及权重排序.结果表明,沟通与协调、心理/生理素质、安全文化、知识与技能等是维修差错的关键风险指标.鉴于以上差错指标风险程度,有针对性提出维修差错防控措施,从而降低维修差错风险.【期刊名称】《工业安全与环保》【年(卷),期】2016(042)002【总页数】5页(P90-94)【关键词】SHEL模型;维修差错;风险指标;层次分析法;德尔菲法【作者】陈农田;马婷;李瑞【作者单位】中国民航飞行学院航空工程学院四川广汉618307;中国民航飞行学院计算机学院四川广汉618307;北京飞机维修工程有限公司(AMECO)维修计划部北京100621【正文语种】中文航空器是民航的主要生产工具，是保证航空安全的物质基础，航空维修是保障民用航空安全和效益的重要环节。
目前，航空器维修处于日趋复杂和急剧变化环境中，维修差错出现的频次不断增加，航空维修差错已成为导致航空事故和重大损失的重要原因之一。
因此，开展航空维修差错风险控制研究，及时发现与纠正维修过程中诱发差错的关键指标和薄弱环节，对于保障航空安全运行具有重要现实意义。
本文拟在航空维修差错风险机理分析基础上，结合SHEL模型对航空维修差错影响指标进行分类，应用德尔菲(Delphi)专家调查法，确定航空维修差错风险指标体系及其权重，并有针对性的提出防控建议。
1.1 航空维修差错内涵航空维修差错是指在航空维修活动中由于受内外因素的影响，维修人员出现偏离维修目的和要求的行为，常常伴有人身伤害或航空器设备损害。
传统安全管理认为航空维修差错是大部分事故发生的原因，操作者主动参与维修操作失误，维修操作失误是因为操作者存在着未按照标准工作、性格上有问题、不够专业、缺乏自律等问题。
发动机试车的差错管理-老蒋
飞机发动机试车的差错管理——飞机维修差错管理系列之一作者：机务哥老蒋差错管理，是飞机维修管理的一个部分，我提出的差错管理与民航总局飞标司颁布的航空人员的差错管理（AC-121-007）的咨询通告是不一样的，该咨询通告重点在于差错发生以后管理部门需要采取的流程、调查、定性、处理和措施等，而我所提出的差错管理是根据维修工作，找出哪些容易发生差错的环节进行针对性的预先管理措施。
民航飞机的发动机试车工作历来都是一个高风险、高技术含量的活，多年来因为发动机试车出现差错的事故不少，甚至有些导致人员伤亡、发动机严重损坏等。
发动机试车工作十分有必要建立起差错管理程序，来确保发动机试车工作的顺利、安全的进行。
一、人员资格能力部分差错类型：任何差错都有可能发生发动机试车我们通常对于试车人员的资格、培训、能力、授权十分重视，而往往忽略试车参与人员的培训和授权，更别说资质啦。
其实，协助试车人员的联络人员、安全警戒人员、现场检查人员等，也需要十分严格的培训、考核评估和授权才行，试车过程中需要各个成员各司其职，知道哪些环节、状况会导致差错。
发动机试车在很多规模比较小的航空公司或者航站机会不多，所以要更加重视各个参与试车人员的培训和授权工作，虽然他们不在驾驶舱推油门杆，不过他们所需要知道的相关知识、安全事项等应该与试车人员的要求是一样的，不一定给他们发什么证书，不过在他们的技术档案里面必须要有完整的培训、考核和授权记录才行。
以往的事故经验总结，超过60%的发动机试车差错来自这些试车协助人员，很多公司喜欢安排一些没有什么工作经验的年轻人担任安全警戒人员、联络人员等，而正因这个短板会导致了不少差错的产生。
二、试车现场部分差错类型：人员伤亡、发动机吸入异物、其他物品进入危险区域损坏等，发动机的试车现场，按照手册要求会有很多安全注意事项，比如风速、风向的测定；比如现场无任何外来物；比如试车安全距离的要求等等，这些安全注意事项试车开始前试车人员一般会亲自把关，用结实的轮挡挡好飞机，所以在试车开始的时候产生差错的机会不大。
中国民航法规大全
一、运行与维修管理1、ＣCAＲ—4３《维修、预防性维修与改装》——2004 年 6月完成编制工作,8 月送审. ——用于规定民用航空器维修得基本准则.ＡR—91 《一般运行与飞行规则》——200４年１月 14日民航总局令第 120 号发布,200４年 6月 1 日施行.-—用于管理在我国境内（不含香港、澳门得特别行政区)实施运行得所有民用航空器（不包括系留气球、风筝、无人火箭与无人自由气球）得飞行与运行.3.ＣCAR－91FS—II《中国民用航空仪表着陆系统 IＩ类运行规定》——１９９6年１0 月 1６日民航总局令第 57 号发布，自发布之日起施行。
４。
CＣＡR—94FS-ＩII 《民用直升机海上平台运行规定》—-199７年 9 月 22 日民航总局令第 67 号发布,１99７年１0 月１日施行。
同时,19８５年５月 8日民航局制定得《中国民用航空直升机近海飞行规则》第六章第八节停止执行.—-用于实施对民用航空直升机海上作业得管理。
5．CCAR-97FS－R2《航空器机场运行最低标准得制定与实施规定》-—１991年 8 月22日民航总局令第 20 号发布,1992 年1 月 1 日施行；２001年 2 月2６日民航总局令第９８号发布第一次修订版,发布之日起施行;２0０３年 6月 20日民航总局令1１９号发布第二次修订版，发布之日起施行。
——用于规定民用机场与军民合用机场制定民用飞机使用得机场运行最低标准，同时用于航空营运人对所用机场制定运行最低标准与实施细则。
6。
CCAR-121《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》——1９99 年 5月 5 日民航总局令第８3 号发布CCAR－1２1FS;1995 年５月 1２日民航总局令 4１号发布CCAR-121AA；２００0年 7月１８日民航总局令第９2号第一次修订 CＣAR—121FS;2004 年2—6月第二次修订ＣＣＡR-1２1FS并与ＣCAR－121ＡA合并,7月送审。
差错事故管理制度范文
差错事故管理制度范文一、目的和范围：为了规范差错事故的管理，提高工作安全性和效率，保障员工的身体健康和财产安全，制定本差错事故管理制度。
本制度适用于本公司所有员工及相关合作伙伴。
二、基本原则：1. 安全第一：工作安全始终处于最重要的位置，任何行为和决策都应遵循安全原则。
2. 责任明确：公司内部明确各部门和个人的责任，建立完善的差错事故管理体系。
3. 追踪分析：对差错事故进行全面的追踪和分析，找出原因和教训，采取相应的改进措施。
4. 奖惩制度：建立奖励和惩罚机制，激励员工积极参与差错事故管理工作。
三、管理流程：1. 差错事故的报告和记录：- 凡发生差错事故的部门或个人应及时向上级领导报告，并填写差错事故报告表补充详细情况。
- 上级领导应认真审核差错事故报告，并将审核结果及时向公司领导汇报。
2.差错事故的分析：- 公司应成立差错事故分析小组，负责对各类差错事故进行全面的分析和研究，找出原因和教训。
- 差错事故分析小组应将分析结果汇总并形成报告，向上级领导和相关部门提出改进意见和措施。
3.改进措施的实施：- 上级领导和相关部门应根据差错事故分析报告提出的改进意见和措施，制定相应的实施计划。
- 实施计划应明确责任人和时间节点，并将实施情况及时反馈给差错事故分析小组。
4. 差错事故的奖惩：- 对于制度执行不当或过失导致差错事故的部门或个人，应给予相应的惩罚，包括扣减奖金、降职等。
- 对于严重违反安全规定导致差错事故的部门或个人，应予以严厉处罚，并追究其法律责任。
- 对于及时报告差错事故并提出改善措施的部门或个人，应给予相应的奖励和表彰。
四、定期审查和改进：- 公司应定期对差错事故管理制度进行审查，并根据实际情况进行修订和改进。
- 上级领导和差错事故分析小组应定期召开会议，评估制度执行情况和效果，并提出改进建议。
以上为差错事故管理制度的基本内容，公司员工必须严格遵守，任何违反本制度的行为或决策将被追究责任。
【民航】质量调查和维修差错管理
质量调查和维修差错管理日期：110730版本：03-011. 主题内容与适用范围1.1主题内容本程序阐明了工程技术公司及下属维修单位对维修系统中影响质量的问题、现象以及出现的维修差错进行质量调查、分析和报告的管理。
1.2适用范围本程序适用于东航工程技术公司各职能部门、维修单位。
子公司参照本程序执行。
1.3程序属性■CCAR121 ■CCAR145航线■CCAR145定检/部件2.引用文件和术语2.1 引用文件2.1.1东航MUEM《维修工程管理手册》7.8“维修差错管理”、7.9“质量调查管理”2.2 术语维修工作程序页次: 3-5-1版本：03-01本程序采用《维修工程管理手册》和《维修管理手册》的有关术语、定义以及下述术语：2.2.1质量调查：是针对维修生产和工程管理中存在或潜在影响质量的问题和现象进行分析和识别，采取和制定相关纠正/预防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的发生或再发生，促进维修质量和管理质量水平的提高。
2.2.2人为因素：是指航空器维修工作过程中，应当考虑人的行为能力和局限性对航空器维修的有效性和安全性的影响，以及考虑人与其他因素的协调关系的基本原则。
2.2.3维修差错：是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全的事件、违反适航规章的事件，并造成航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的受伤。
2.2.4维修差错调查程序：是用于识别导致差错的因素的调查手段；是引起策略改进的构成因素的趋势分析方法；建立反馈给适当的人员的渠道；指出调查并非是处罚任何人，而是要找到的确需要改进的地方。
3.要求3.1所需的人员岗位维修工作程序页次: 3-5-2质量调查和维修差错管理日期：110730版本：03-011) 质量管理系统主管、安全质量监督；2) 培训标准管理。
3.2需要的资料、工具和器材1)相关适航规章；2)相关公司手册、程序；3)相关书写工具、打印器材、数码照相机等。
3.3职责3.3.1工程技术公司各职能部门职责3.3.1.1质量管理部1) 负责对各质量调查和维修差错管理人员进行资格评估。
航空维修差错分析及其管理
压力 ,经常要夜班工作 。这些变与不变的因素致使维修差错 成为影响飞行安全的突出问题 。
目前 ,机务维修领域的研究表明 ,世界上 20 %～30 %的 空中停车 、50 %的航班延误 、50 %的航班取消均是由维修中 的人为差错 (human error ,也译作人因失误或人误) 引起的 ,同 时维修差 错 也 是 诱 发 或 直 接 导 致 飞 行 事 故 最 重 要 的 原 因 之一 。
①资源管理不当 ,主要指在组织资源的管理 、分配与维 持上存在的问题 ,如人力资源 (选拔 、训练和配备) 管理不当 、 内部信息资源在部门间缺少沟通 、设备资源不足等 ;
②不良的组织气氛 ,如容忍习惯性作法 、为维护局部利 益隐瞒不报 、忽视维修过程中的小差错 、管理层与一线维修 人员对立 、过分强调惩罚等 ;
②决策错误 ,可能是由于疲劳 、缺乏训练和时间压力等
造成 ; ③注意分配不当 ,会导致此信息加工过程出现认知偏
离 (准确性或目标) ; ④操作错误 ,既可能是错误决策的结果 ,也可能是决策
正确但执行错误 。 违章可分为惯常违章 (routine violation) 和异常违章 (ex2
ceptional violation) 。前者的存在可能和操作者觉得程序或规 章麻烦等因素及组织对该违章现象采取默认的态度有关 ,惯 常性违章会发展成操作者的习惯性行为 。异常违章体现出 的违章行为偏离操作者正常的行为模式 ,且是组织所不能容 许的 ,因而也难以预测和管理 。 2. 2. 2 不安全行为的先兆
Reason 认为有两种形式的失效 ,即现行失效 (active fail2 ures) 和隐性失效 (latent failures) 。前者会对系统造成即时负 面影响 ,由不安全行为 ,即人为差错和违章所致 ;后者指不会 对系统造成即时负面影响 ,具有延滞性 ,由组织过程中错误 的决策 、监察不到位及操作者准备不充分等所致 。该模型属 于宏观的理论框架 ,并不针对某一特定的应用领域 。本文借 助该框架 ,提出用于维修差错原因分析及维修差错分类的框 架 (见下图) 。
项目管理-AC-121-63 航空器保留故障和保留工作项目
中国民用航空总局编号：AC-121-63 咨询通告颁发日期：2005年3月15日批准人：标题：航空器保留故障和保留工作项目1. 依据和目的：本咨询通告依据CCAR-121部第121.371条制定，目的是为航空运营人如何对保留故障、保留工作项目进行管理提出具体要求。
2．适用范围：本咨询通告适用于CCAR-121部的航空运营人除湿租运行以外的所有航空器。
3. 撤销：（备用）4．说明：由于在航空器运营过程中不可避免地出现一些故障或者缺陷，在计划的维修工作过程中也会遇到一些意想不到的意外情况，为避免这些情况对经济性和航空器运行成本的过多影响，航空运营人多采用保留这些故障/缺陷、工作来提高航班的正常性和计划性。
现代航空器的设计和维修思想都是以可靠性为中心，在这种情况下安全水平是以整体的可靠性水平作为衡量的标准，而不仅仅以事故发生的概率来衡量，排除航空器运行中出现的故障/缺陷和按照要求进行必要的维修工作都是为了保持这种可靠性水平。
因此允许在一定的时间内，在整体可靠性水平不低于预期的安全水平的情况下，部分航空器可以保留一些故障/缺陷或者维修工作项目继续运行，但这并不意味着各航空运营人都可以无限制地保留故障或者维修工作项目来提高运行的效益，而是必须按照一定的规则进行保留并且尽可能早地改正这种情况，以保持整体的可靠性水平。
本文件根据上述原则，提出了保留故障或者维修工作项目的具体规则，同时也提出了航空运营人对保留故障或者维修工作项目的管理要求。
5．定义5.1 保留故障：航空器在飞行后和/或维修检查中发现的故障、缺陷，因工具设备、器材短缺或停场时间不足等原因，不能在起飞前排除的故障项目。
5.2 保留工作项目：在航空器计划维修工作中，因工具、设备、器材、工作条件等原因不能正常地计划完成的维修工作项目。
6．保留故障的管理要求6.1保留故障的基本原则（1）保留故障应当以按照航空器持续适航文件确认航空器故障/缺陷或故障/缺陷件为前提，对于没有确定故障/缺陷或故障/缺陷件的航空器不得投入运行。
安全管理与维修人为差错控制ppt课件
(2) Any hazardous failure condition is extremely remote; and (3) Any major failure condition is remote. (c) Information concerning unsafe system operating conditions must be provided to the crew to enable them to take appropriate corrective action. A warning indication must be provided if immediate corrective action is required. Systems and controls, including indications and annunciations must be designed to minimise crew errors, which could create additional hazards.
安全管理基本概念
不大可能的（improbable）：极端遥远（extremely remote），在所有同一机型飞机整个运行寿命中都不可能发 生。尽管如此，但还需作为一种可能来考虑。（ 10-7 ～ 10-9 /FH）
极端不可能（ extremely improbable）： 可能性如此的小， 预期其不会发生。（ 10-9 /FH）
这些定义在不同行业、系统、单位，根据各自的可接受程度会有所不 同，但方法一样。
维修工程管理手册编写指南AC-121-51
文的每页应当标明页码、章节号和公司标记。 5.3 维修工程管理手册应当具有目录、有效页清单和修订记录，
以便于查阅、控制和了解其修订历史。 5.4 维修工程管理手册的主体结构应当按照本咨询通告第 6 段
中用下划线标注的主要内容结构编排次序，主要内容结构下的内容编 排次序可以按航空运营人的方便调整。（主要结构的编排次序并不是 为航空运营人的各部门划定职责，如工程技术管理的内容不是只针对 工程技术部门。）
5.8 航空运营人单独申请运行合格证的分子公司可单独编写维修 工程管理手册。
6. 维修工程管理手册的主体内容要求 6.1 概述部分
6.1.1 手册体系说明 内容提示： 管理手册体系图和内容摘要 技术文件体系图和使用说明
6.1.2 手册修订控制 内容提示：
AC-121-51
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维修工程管理手册编写指南
报告的事项 报告的格式和时限 报告责任部门或人员 提交报告的民航地区管理局 注释：报告格式可在表格和标牌样件部分列出。CCAR-121 部及其咨询通告中有规定格式的要使用规定的格式；没有规 定格式要求的，航空运营人应制定相对固定的格式。
6.2 维修系统的组织机构和设施 6.2.1 航空运营人总体机构 内容提示： 组织机构图 必要的文字说明 注释：应当包括主基地各运行控制部门和各分基地的部门， 并且能够表明分基地有关运行控制部门在业务和行政的管 理方式。 6.2.2 维修系统机构 内容提示：
本公司同时接受，当中国民航总局对中国民用航空规章 CCAR-121 部有关的 规定进行任何修改时，如上述手册与其冲突，将不优先于中国民用航空规章 CCAR-121 部有关的规定，并将按照其要求进行修订。
我理解，当中国民航总局在确认上述手册符合 CCAR-121 部的规定，并本公 司能遵守其规定的政策和程序时，将对本手册予以批准。我还进一步理解，如发 现本公司不能遵守上述手册规定的要求和工作程序，或本手册不再符合最新有效 的 CCAR-121 部的规定时，中国民航总局保留取消对本手册的批准并暂停、吊销 《运行许可证》和《运行规范》和任何必要的限制运行的权力。
维修差错标准
C-12.4 民用航空器维修事故与差错[中华人民共和国民用航空行业标准MH3145.5-1996，中国民用航空总局1996-06-28批准]1. 范围本标准规定了确定民用航空器(以下简称航空器)维修事故和差错划分等级的依据。
本标准适用于中国民用航空总局批准的维修单位。
2. 引用标准下列标准包含的条文，通过在本标准中引用构成为本标准的条文。
在标准出版时，所示版示均为有效。
所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨、使用下列标准最新版本的可能性。
GB14648-93民用航空器飞行事故等级MH2001-93民用航空器飞行事故征候3. 定义本标准采用下列定义3.1 维修活动maintenance activities指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、维护、翻修、修理、检查、更换、改装和排故等活动。
3.2 维修事故maintenance accidents指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的伤亡。
3.3 维修事故征候maintenance incidents指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行安全的事件或具有重大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的致残，但其程度未构成维修事故。
3.4 维修差错maintenance mistakes指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全的事件、违犯适航规章的事件或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的受伤，但其程度未构成维修事故征候，维修差错分为严重和一般两个等级。
3.5 直接经济损失direct economic loss指材料费、工时费和运输费，以人民币计算。
3.6 航空器运行aircraft operation指自任何人登上航空器准备飞行直至这类人员离开航空器为止的时间内所完成的飞行活动。
4. 维修事故与差错分类—特大维修事故—重大维修事故—一般维修事故—维修事故征候—维修严重差错—维修一般差错5. 特大维修事故5.1 造成航空器及部件在地面发生损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的3%(最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外)或直接经济损失超过500万元(含)，以低限为准。
民航规章体系（文档2篇）
民航规章体系（文档2篇）以下是网友分享的关于民航规章体系的资料2篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。
规章体系第一篇民用航空飞行标准规章系列一、运行和维修管理1. CCAR-43《维修、预防性维修和改装》——2004年6月完成编制工作，8月送审。
——用于规定民用航空器维修的基本准则。
2．CCAR-91 《一般运行和飞行规则》——2004年1月14日民航总局令第120号发布，2004年6月1日施行。
——用于管理在我国境内（不含香港、澳门的特别行政区）实施运行的所有民用航空器（不包括系留气球、风筝、无人火箭和无人自由气球）的飞行和运行。
3．CCAR-91FS-II 《中国民用航空仪表着陆系统II 类运行规定》——1996年10月16日民航总局令第57号发布，自发布之日起施行。
4．CCAR-94FS-III 《民用直升机海上平台运行规定》——1997年9月22日民航总局令第67号发布，1997年10月1日施行。
同时，1985年5月8日民航局制定的《中国民用航空直升机近海飞行规则》第六章第八节停止执行。
——用于实施对民用航空直升机海上作业的管理。
5．CCAR-97FS-R 2《航空器机场运行最低标准的制定与实施规定》——1991年8月22日民航总局令第20号发布，1992年1月1日施行；2001年2月26日民航总局令第98号发布第一次修订版，发布之日起施行；2003年6月20日民航总局令119号发布第二次修订版，发布之日起施行。
——用于规定民用机场和军民合用机场制定民用飞机使用的机场运行最低标准，同时用于航空营运人对所用机场制定运行最低标准和实施细则。
6．CCAR-121《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》——1999年5月5日民航总局令第83号发布CCAR-121FS ；1995年5月12日民航总局令41号发布CCAR-121AA;2000年7月18日民航总局令第92号第一次修订CCAR-121FS ；2004年2－6月第二次修订CCAR-121FS, 并与CCAR-121AA 合并，7月送审。
航空公司技能培训资料：差错类型-维修
15%
工作后未复位
14%
起飞前未取下销子/堵头
12%
运动车辆/工作梯撞飞机
11%
机上外来物
11%
我们应该从何处入手预防维修差错 ?
运行环境
不安全行为
人为差错原因分析
菲雷尔认为，作为事故原因的人为差错的发生有 下述三个方面的原因： ➢超过人的承受能力的过负荷； ➢与外界刺激要求不一致的反应； ➢由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行为。
➢影响人员行为表现导致差错的因素称诱发因素。 ➢诱发因素包括：
内部因素，如身高、知识技能、疲劳 外部因素，环境、组织管理、工作程序等
诱发因素（维修系统模型）
机械员 知识 技能 特性
环境因素 厂房设施 天气 飞机设计 工具设备 维修手册 压力 在职培训 交流
生产管理 计划 组织 派工 监督检查 信息反馈 团队建设
人为差错类型
按照人的信息处理模式进行分类，差错源来自信息处理过
程的三个阶段，可分为：感觉认识上的错误、判断/决策过
程的错误、行为过程中的错误。 感觉认识
光线暗、 噪音等
判断和决策
疲劳、压力、 缺乏培训等
行为/行动
工作程序错误、 工作中断等
人为差错类型
按照人为差错产生的不同原因可分为：随机差错、 系统差错和偶发差错。
究小组在波音MEDA的基础上，结合中国的实际 情况进行了修订。
MEDA指导思想
➢ 任何人在工作中，总是会犯错误的，这是人的生 理所决定的。在正常情况下，人是不会故意犯错 误的。
➢ 维修差错的发生，是由于一系列的诱因导致的， 包括内因和外因，调查维修差错，就是要找出所 有诱发因素，防止发生差错。
➢ 大部分诱因是在维修单位程序控制之下的，因此 通过改进管理，完善体系，可以减少人为差错， 降低差错造成的后果。
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第一部分：概述
调查者姓名： 调查者电话： 调查日期： ATA 章节号： 飞机区域/站位/部位： 维修类别和等级： 1.航线—如果是，何种类型？ 2.基地—如果是，何种类型？ 3.其他—如果是，何种类型？
第二部分：事件
A. 请检查事件
（ ）航班延误（写明延误时间）： 天 小时 分 （ ）航班取消 （ ）返航/改航 （ ）空中停车 （ ）空中火警 描述导致事件发生的征候/性能衰减/故障的情况
事件描述：
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ห้องสมุดไป่ตู้
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航空人员的维修差错管理
第四部分：诱因分析
不适用
一、飞机设计/构造/零备件
1. 构型复杂/缺陷
4. 备件标识缺陷
2. 不易接近
5. 防错设计不充分
3. 构型改变
6. 其它
详细说明已经过选择的飞机设计/构造/零备件是如何导致差错的
不适用 不适用 不适用 不适用
二、目的:
本咨询通告提供了维修差错管理要求、维修差错调查表和填写指 南。它是航空承运人和维修单位进行人为因素教育，开展维修差错调 查，不断改进维修管理的指导性文件。按照本通告所要求的程序进行 维修差错调查，将帮助航空公司和维修单位发现本系统所存在的主要 问题，采取纠正和预防措施，不断完善维修系统，提高航空安全水平 和运行效益。
为了应用人为因素原理，改进维修管理，深入进行维修差错调查， 提高航空安全水平，航空维修人员特别是领导干部必须认真学习人为 因素的知识，转变观念，提高认识，在维修工作程序和文件中，对与 人为差错相关的问题做出规定，这些问题主要包括:
1.设立或指定组织机构，聘任维修差错调查和管理人员。维修差 错的管理部门可以单独设立，也可以由安全管理部门或质量控制部门 或可靠性部门兼管。
咨询通告
中国民用航空总局飞行标准司
编 号：AC‐121‐007 颁发日期：2002 年 5 月 1 日
航空人员的维修差错管理
飞行标准司
目录
一、依据: ............................................ - 7 二、目的: ............................................ - 7 三、背景和说明: ...................................... - 7 四、维修差错管理的基本要求: .......................... - 9 五、维修差错调查表及填写指南: ....................... - 10 维修差错调查表(R1) .................................. - 12 维修差错表格填写指南之一 ............................ - 17 维修差错表格填写指南之二 ............................ - 21 维修差错表格填写指南之三 ............................ - 26 -
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航空人员的维修差错管理
维修差错调查是一项不断发展、不断完善的工作。航空公司的运 行状况与人为表现是随科学技术、组织机构、人员素质、系统和环境 等条件的变化而改变的，一些问题解决了，新的问题又产生了，又可 能导致新的事件，又需要进行新的调查。因此，人为差错的管理程序 和调查方法也应有新的也应有新的改进。
不适用
二、初始批准的维修文件
1. 不易理解
4. 不具备/无法得到
2. 不正确/不完善
5. 资料未及时更新
3. 前后矛盾/参考过多
6. 其它
详细说明已经过选择的初始批准的维修文件是如何导致差错的
三、公司维修文件
1. 文件不正确、不完整
5. 错误地更改制造厂文件
2. 缺少实用文件
6. 支持信息不及时或丢失
三、背景和说明:
近年来的研究表明，与人为因素相关的飞行事故，已由原来的 20%增加至 80%；与维修人员相关的飞行事故，也呈上升趋势，还有
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些飞行事故，主要是由维修不当造成约。认真研究人为因素对维修工 作的影响，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各国航空界近年 来共同追求的目标。
本通告介绍的维修差错管理的基本要求、维修差错调查表及其细 则，将为航空公司和维修单位推荐一种适用的、行之有效的维修差错 管理和调查程序。通过对该通告的学习，将使维修人员了解人为差错 产生的可能原因，差错调查的原则和程序；指导维修单位如何从组织 上、系统上改进工作，从源头上采取措施。
四、维修差错管理的基本要求:
五、维修差错调查表及填写指南:
本咨询通告推荐的调查表是“中国民用航空总局维修差错调查
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航空人员的维修差错管理
表”，它是由民航总局航空器维修人为因素研究组研究制订的。该调 查表总结了民航维修差错调查的经验，吸收了波音公司推荐的维修差 错决断方法(MEDA)的适用内容，体现了近年国际上预防维修人为差错 的最新思想。它的原理来自 Reason 模型。不过，它并没有按 Reason 模型那样，按照“决策者错误”，“基层管理人员缺陷”和“不安全行 为的前提”来区分各种因素，而是将它们包括在十三项诱发因素之中。 这样，既能达到查清问题的目的，又可以避免在调查阶段区分责任， 防止不必要的麻烦。如果调查主管部门认为有必要用 Reason 模型进 行分析，调查材料可以很容易地按模型要求进行整理。困此，应用本 调查程序分析，既能涵盖航空维修系统的各种要素，保证调查的全面 性，又能帮助找准问题，发现导致差错的主要原因和潜在问题，还能 提出预防和纠正措施。
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掌握调查程序，按照调查表的要求深入进行事件调查；并填写调查表。 对调查分析的原始凭证，应及时取证，妥善保存。
4.调查材料及其纠正和预防措施，应征求有关部门经理的意见并 得到确认；或者在维修单位相应的会议上讨论评估，然后经主管领导 批准。讨论中应保护不同意见，鼓励实事求是地进行深入分析，找出 维修系统中存在的问题，找出企业文化方面存在的问题。对公司政策 和程序方面存在的问题，要及时补充修订。
人为因素是一门应用科学，它研究的中心是操作设备的人。它涉 及多种学科，应用人为因素有利于优化人为表现并减少人为差错。人 为因素体现了行为科学和社会科学、工程学和心理学的方法和原则。 航空运行系统中的人不是孤立工作的，是航空运行复杂系统中的一个 要素，是防止事故发生的最后防线。人为因素研究的是人和与人相关 的各种因素及其相互影响。研究航空维修中的人为因素，就是要研究 维修中的人的状况及与人有关的各种因素对维修工作的影响。通过建 立人与软件，人与硬件，人与环境和人与人相匹配的条件，提高人的 主观能动性，减少人为差错，降低人为差错造成的后果。
航空人员的维修差错管理
一、依据:
根 据 《 公 共 航 空 承 人 运 行 合 格 审 定 规 则 》 (CCAR-121FS 和 CCAR-121AA)、《民用航空器维修单位合格审定规定》(CCAR-145)和《民 用航空器维修人员执照管理规则》(CCAR-66）等规章中所要求的航空 维修人为因素管理要求，制订本咨询通告。
维修差错调查表的设计，考虑了未来的差错分类和统计要求，在 形式上尽可能与国外同类调查表相一致，为人为因素和重要事件数据 库设计和技术交流提供了方便。
附件；维修差错调查表和填写指南。
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航空人员的维修差错管理
中国民用航空总局
维修差错调查表(R1)
参考号： 公司名称： 差错发生地点： 差错发生时间： 飞机型号： 发动机/附件型号： 注册号： 时间发生班次/任务/地点： 事件发生日期： 上一次相关事件参考号：
7. 没有说明
2. 不可靠
8. 过于复杂
3. 控制器或显示器布局不合理
9. 标识不对
4. 校准缺陷
10. 用错工具或设备
5. 无法获得
11. 管理失控
6. 不适使用
12. 其它
详细说明已经过选择的设备和工具是如何导致差错的
六、环境和设施
1. 强噪音
6. 风
11. 电源
2. 炎热
7. 光线差
12. 通风
3. 工作单可操作性差
7. 必检要求不当
4. 未得到有效文件
8. 其它
详细说明已经过选择的公司维修文件是如何导致差错的
四、器材管理
1. 缺乏备件
4. 不具备保管条件
2. 不具备合格标签
5. 发/领料差错
3. 实用超时限器材
6. 其它
详细说明已经过选择的器材管理是如何导致差错的
五、设备和工具
1. 不安全
维修差错是维修人员在工作中经常出现的题。任何人在工作中， 总可能犯错误，这是人为表现中的缺陷所造成的。在正常情况下，人 是不会故意犯错误的。维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，包 括内因和外因。维修差错发生后，我们既要调查内因，又要调查外因。 调查维修差错，就是要找出每一事件的所有诱发因素，有针对性地采 取纠正和预防措施。大量事件研究表明，事故都是由系统中已经存在 的一系列缺陷和故障相互作用引起的，这些缺陷和故障后果具有延迟 性。进一步调查表明，大部分诱发因素是可以通过维修单位的程序加 以控制的。在这一方面，决策者的观念、理解和承诺尤其重要。因此， 系统和单位的决策层，通过完善程序，健全制度，改进管理，从组织 上、系统上采取措施，可以明显减少人为差错、降低差错造成的后果。 为达到这一目的，应从平时发生的低级别的事件调查入手，发现系统 中的隐患，预防更严重的事件发生。
停止
（）d.未作适当测试 （）e.未将故障隔 （）f.未作适当检 （）g.其它 4.损坏飞机/发动 （）a.移动/运输/滑行时损坏 （）b.被车辆/工作 （）c.操作/试验时 （）d.设备使用不 （）e.使用有故障 （）f.机坪上的碎 （）g.其它 5 外来物影响安全 （）a.将物件遗忘在飞机/发动