循证医学-案例分析.ppt
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? Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration ）
Cochrane所做的系统评价：
I: 干预
P:对象
? 问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是 否可降低早产儿死亡率？
O: 结果
C: 对照（方案）？
Systematic Review
系统综述的步骤：
? 1. 提出问题 ? 2. 检索、选择文献 ? 3. 评价文献质量 ? 4. 收集数据 ? 5. 分析资料和报告结果 ? 6. 解释系统评价的结果
右侧肢体肌力2级。 ? 既往高血压病史15年。
? 诊断：脑卒中
脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治疗
辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他 异常密度影。
融栓药 t-PA
TO USE? NOT TO USE?
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
2.检索有关的医学文献
? 系统评价的论证强度 ? 推广应用性 ? 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济
学分析 ? 对医疗和研究的意义 ? 发表偏倚的分析
结果显示：
? 1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼 尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
Archie Cochrane (1909-1988)
? （4）应用证据：
（1）结合病人情况，可考虑静脉应用 t-PA，剂量 不要过大。
（2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可 不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症
（3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到 价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶 栓治疗。
（求新寻证） 最佳证据
（1）提出“焦点” 问题:
PICO
P — Patient or Population（脑卒中患者） I — Intervention （溶栓药或t-PA） C — Comparison （对照？——研究方案） O — Outcome （临床疗效）
（2）检索文献
? 一个原则：
? 检索最佳证据
Systematic Review
临床实践
+++
临床流行病学方法（学DME） +++
临床统计学
++
卫生经济学
++
社会医学
++
计算机技能
++
+++ + + + + +
技术力量
团队力量
个体
三、系统评价和meta分析
? 也称系统综述（ systematic review ） ，是一种 全新的文献综合评价方法 ，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
循证医学 （案例分析）
一、循证医学的概念
? Evidence-based Medicine (EBM) ? 指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的
科学依据，任何决策需建立在科学证据的基 础之上。 ? 这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
临床案例
? 患者女， 65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。 ? 查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，
Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统
3.严格的文献评价
Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性
4.应用证据指导决策
Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用
●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究
5.效果评价，提高临床水平 Ⅴ ●终身继续教育
●提高临床水平
前后比较评价
实践循证医学的“五步曲”
Cochrane 组织标志
总结：
? 一：一个核心 ? 二：两个类别 ? 三：三个组成部分 ? 四：四个基础 ? 五：五大步骤
? 文献检索： 检索了 Cochrane 图书馆光盘的 系统 评价及近两年的 MEDLINE 资料作为补充。
? 结果显示： 死亡或残疾的危险： 6小时内使用溶栓治疗者 3个
月后死亡或残疾的危险降低 17%，3小时内溶栓者 似乎更有效。
颅内出血的风险： 溶栓治疗组高于未溶栓组 4倍
? 关于t-PA： 提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于
临床医生
（生病就医）
（科学决策）
病人
最佳诊疗效果
循证医学实践示意图
三、循证医学实践的类别
? 循证医学最佳证据的提供者(doer) ? 最佳证据的应用者(user)。
循证医学实践类型
证据提供者
证据应用者
确定临床问题
+++
+++
任务
? 收集与评价文献 ? 提供最佳证据
? 正确地应用证据
专 业Байду номын сангаас基 础 与 技 能
? 定性分析
? 定量分析（Meta分析，荟萃分析）
（1）异质性检验：对原始结果的变异程度 进行检验。
（2）效应量合并：荟萃分析，结果合成。
（3）敏感性分析：改变某些影响结果的重 要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访 情况和统计方法等，同质性和合成结果是否 会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。
系统评价的评价
条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。
（3）评价文献：
? 内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚
? 外在真实性：重复性，可推广性 ? 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的
剂型、剂量、用药途径和疗程等。
?评价证据： 本次检索查出的系统评价已进行了证据评 价，故可直接进入下一步。
Cochrane所做的系统评价：
I: 干预
P:对象
? 问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是 否可降低早产儿死亡率？
O: 结果
C: 对照（方案）？
Systematic Review
系统综述的步骤：
? 1. 提出问题 ? 2. 检索、选择文献 ? 3. 评价文献质量 ? 4. 收集数据 ? 5. 分析资料和报告结果 ? 6. 解释系统评价的结果
右侧肢体肌力2级。 ? 既往高血压病史15年。
? 诊断：脑卒中
脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治疗
辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他 异常密度影。
融栓药 t-PA
TO USE? NOT TO USE?
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
2.检索有关的医学文献
? 系统评价的论证强度 ? 推广应用性 ? 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济
学分析 ? 对医疗和研究的意义 ? 发表偏倚的分析
结果显示：
? 1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼 尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
Archie Cochrane (1909-1988)
? （4）应用证据：
（1）结合病人情况，可考虑静脉应用 t-PA，剂量 不要过大。
（2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可 不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症
（3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到 价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶 栓治疗。
（求新寻证） 最佳证据
（1）提出“焦点” 问题:
PICO
P — Patient or Population（脑卒中患者） I — Intervention （溶栓药或t-PA） C — Comparison （对照？——研究方案） O — Outcome （临床疗效）
（2）检索文献
? 一个原则：
? 检索最佳证据
Systematic Review
临床实践
+++
临床流行病学方法（学DME） +++
临床统计学
++
卫生经济学
++
社会医学
++
计算机技能
++
+++ + + + + +
技术力量
团队力量
个体
三、系统评价和meta分析
? 也称系统综述（ systematic review ） ，是一种 全新的文献综合评价方法 ，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
循证医学 （案例分析）
一、循证医学的概念
? Evidence-based Medicine (EBM) ? 指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的
科学依据，任何决策需建立在科学证据的基 础之上。 ? 这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
临床案例
? 患者女， 65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。 ? 查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，
Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统
3.严格的文献评价
Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性
4.应用证据指导决策
Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用
●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究
5.效果评价，提高临床水平 Ⅴ ●终身继续教育
●提高临床水平
前后比较评价
实践循证医学的“五步曲”
Cochrane 组织标志
总结：
? 一：一个核心 ? 二：两个类别 ? 三：三个组成部分 ? 四：四个基础 ? 五：五大步骤
? 文献检索： 检索了 Cochrane 图书馆光盘的 系统 评价及近两年的 MEDLINE 资料作为补充。
? 结果显示： 死亡或残疾的危险： 6小时内使用溶栓治疗者 3个
月后死亡或残疾的危险降低 17%，3小时内溶栓者 似乎更有效。
颅内出血的风险： 溶栓治疗组高于未溶栓组 4倍
? 关于t-PA： 提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于
临床医生
（生病就医）
（科学决策）
病人
最佳诊疗效果
循证医学实践示意图
三、循证医学实践的类别
? 循证医学最佳证据的提供者(doer) ? 最佳证据的应用者(user)。
循证医学实践类型
证据提供者
证据应用者
确定临床问题
+++
+++
任务
? 收集与评价文献 ? 提供最佳证据
? 正确地应用证据
专 业Байду номын сангаас基 础 与 技 能
? 定性分析
? 定量分析（Meta分析，荟萃分析）
（1）异质性检验：对原始结果的变异程度 进行检验。
（2）效应量合并：荟萃分析，结果合成。
（3）敏感性分析：改变某些影响结果的重 要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访 情况和统计方法等，同质性和合成结果是否 会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。
系统评价的评价
条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。
（3）评价文献：
? 内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚
? 外在真实性：重复性，可推广性 ? 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的
剂型、剂量、用药途径和疗程等。
?评价证据： 本次检索查出的系统评价已进行了证据评 价，故可直接进入下一步。