第二章 循证医学问题的提出
循证医学-提出问题
心衰是如何引发腹水的？
什么引起了SARS?
三、临床问题的种类和结构
03
02
01
“前景问题”(foreground questions)
临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及疾病诊断、治疗及预后的所有环节以及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。
当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？
02
鉴别诊断（Differential diagnosis）：
01
诊断试验（Diagnostic tests）：
为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？
二、临床问题的来源
不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的。
随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题.
假如您是一位临床医生，当为高血压患者选择治疗措施的的时候，你会提出什么问题呢？
药物治疗：硝苯地平、伲福达 等等 饮食疗法：芹菜、苦瓜 、银杏叶等等
循证医学-循证医学绪论
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学实践管理制度
循证医学实践管理制度第一章总则第一条目的为了规范和推动医院的循证医学实践工作，促进医院的科研水平和医疗质量的提高，依据国家相关规定和医院实际情况，订立本管理制度。
第二条适用范围本管理制度适用于医院全部科室、相关医务人员以及参加循证医学实践的相关人员。
第三条定义1.循证医学实践：指基于现有的最佳证据，在临床决策过程中综合医生经验和患者价值，以促进患者最佳健康结果为目标的医学实践方式。
2.最佳证据：指经过系统综述和Meta分析等研究方法获得的比较客观、可靠的临床疗效、安全性和本钱效益等方面的证据。
3.医学会议：指医院组织的医学专题学术沟通会议。
4.学术委员会：指由医院相关领导和专家构成的负责引导医院学术研究和循证医学实践工作的机构。
第二章管理流程第四条循证医学实践流程1.循证问题提出：医院各科室负责人组织科室医师提出相关临床问题，要求以循证医学实践的方式解决。
2.文献检索与筛选：科室医师依据提出的临床问题，在相关数据库中检索现有的科学文献，并依据相关标准筛选出与研究问题相关的文献。
3.文献评价与摘录：科室医师对筛选出的文献进行评价，提取有效的证据，并整理摘录为研究报告。
4.证据分析与综合：由科室负责人召集专家构成的学术委员会对研究报告进行专业评审，进行证据分析和综合，并订立循证医学实践指南。
5.实施与评估：医院各科室依照循证医学实践指南进行临床实践，并对临床效果进行评估和统计分析，及时调整实施方案。
第三章职责和要求第五条医院领导1.订立循证医学实践的发展战略和计划，并供应必需的资源和支持。
2.成立学术委员会，负责引导医院循证医学实践工作的开展。
3.定期组织医学会议，为医务人员供应学术沟通和循证医学实践的平台。
4.鼓舞医务人员参加科研项目和循证医学实践，供应相应的嘉奖和荣誉。
第六条科室负责人1.负责组织所在科室的循证医学实践工作，推动科室医师提出循证问题和开展循证研究。
2.引导科室医师进行文献检索和筛选，并确保筛选出的文献与临床问题相关。
第二章-循证医学问题的提出
❖注意准确和简洁 ❖案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者
2）干预（I：intervention/exposure）
干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：
✓ 诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？
✓ 治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。
❖ 患者7个月前因常规体检发现ALT 120u/L，AST 80 u/L，A 40g/L，G 39g/L，无明显不适，无烟酒嗜好
❖ 其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除 ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBVDNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）
案例
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
清楚描述问题的意义： 1.进一步制订研究计划的基础； 2.能够更容易发现类似的研究报告或信 息，并从中获益； 3.再者可以明确研究目的、预期结果或 达到目标。
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
问题描述应包括： ①社会经济和文化特点，与问题有关的健
康状况和卫生保健系统的情况； ②问题的性质及其范围、分布和严重性； ③问题可能的影响因素； ④过去的解决方法，效果等信息。
可行性
1=不可行；2=可行；3=非常可行
政治上的可接受性 1=官方不接受；2=部分接受；3=完全接受
适用性
1=不可能被采纳；2=有可能被采纳；3=完全可能被采纳
迫切性
1=不迫切；2=一般；3=非常迫切
伦理学上的可接受性 1=较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；3=无伦理学问题
第三节 循证医学问题的构建
二、公共卫生问题的来源
循证医学(前三章自己整理)
第一章循证医学总论本章重点：1.循证医学的概念2.循证医学的特点（2个）3.实践循证医学的基本条件（4个）4.实践循证医学的基本步骤（5步法）5.三要素四原则五步法思考题：1.循证医学产生和发展德尔内在原因是什么2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些1.循证医学的产生（1）疾病谱的改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式的改变（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能2.循证医学三要素：医生证据患者3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
4.循证医学的特点（一）决策的三要素——证据、资源、和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题的研究（2）遵循证据的决策（3）关注实践的结果（4）后效评价，至于至善5.实践循证医学的基本条件（1）政府的需要、支持和女宏观指导（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与（3）必要的硬件设备（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒6.实践循证医学的基本步骤（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学的实践结果7.证据的三要素（1）证据的分类分级（2）证据的不断更新（3）肯定否定不确定8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据第二章怎样在临床实践中发现和提出问题本章的要点：1.问题的来源2.问题的种类3.问题的构建本章以理解为主1.问题的特征（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值2.问题的成分给定的状态目标状态解决问题的障碍3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力（3）使用证据后的后效评价（4）终身学习的能力4.问题的构建（1）背景问题（浅）○1问题词根○2一种疾病或疾病的某个方面（2）前景问题（深）○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标5.前景问题构建实例暴露对象结局6.△实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7.找准临床问题所要具备的条件（1）对患者的责任心（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识（3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识（4）扎实的临床基本技能（5）临床综合分析的思维和判断能力第三章证据的分类、分级与推荐本章要点：1.证据的分类2.证据金金字塔（新九级）3.GRADE标准的证据质量、推荐强度原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
循证医学-第二章如何实施EBM
系统评价 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据
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21
步骤3：严格评价证据
2019/11/2
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步骤3：严格评价证据 －－评价标准
评价包括三个层次：
研究证据的真实性？ 临床意义的重要性? 研究结果的适用性？
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评价标准1：研究证据的真实性
内在真实性：对一个研究的结果所提供的证据 进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫 做内在真实性（internal validity）。
在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？
当我们有了问题但难以清楚地表达？
当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开 始？
哪个问题对病人的生命健康最重要？
哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？
在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案 的可行性？
哪个问题最令人感兴趣？
哪个问题可能在临床实践中再次出现？
从病人的角度考虑和提出问题。
A:推荐； B:建议推荐； C:应用应谨慎； D:应用受限
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Sackett DL 26
2019/11/2
Evidence Pyramid
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随 机 分 组
研 究 对 象
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结果 指标 测定
试验组治疗方案
试验组
治疗结果
疗效评定
有效
无效
对照组治盲疗法方案
对照组
治疗结果
随机化 RCT 失访/退出 图3 RCT原理示意图
Ⅰa:同质性 RCTs 系统评价 Ⅰb:单项 RCT（95％CI 较窄） Ⅰc:全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全 部患者残废或治疗失败；而用新疗法后，有部分患者存活或 治愈；或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败； 而用新疗法无一死亡或治疗失败 Ⅱa:同质性队列研究的系统评价 Ⅱb:单项队列研究(包括质量较差的 RCT)(如随访率＜80％) Ⅱc:结局性研究 Ⅲa:同质性病例对照研究的系统评价 Ⅲb:单项病例对照研究 系列病例分析及低质量病例对照研究、队列研究 没有分析评价的专家意见
循证医学定义
住院医师规范化培训公共科目——循证医学第一章概述一、循证医学有关背景简析1．循证医学的发展历程希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind 进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton 首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta-分析的雏形；1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
2．循证医学的发展阶段（1）第一个阶段起始于1992年。
由加拿大人首先提出循证医学概念，当时是完全针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出。
循证医学：第二章 构建临床循证问题
具有罹患糖尿病的高危个体，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖 尿病的发生？
P
I
C
O
罹患糖尿病 口服药物如减肥药、他 饮食和运 预防糖尿病
的高危个体 汀类、二甲双胍及阿卡 动等生活 的发生
波糖等药物
方式干预
临床问题构建举例
内容
第一节、提出医学问题的重要性 第二节、构建临床循证问题 第三节、公共卫生循证问题
医者易、意、艺也！医学的生命力在于医学 实践中不断发现的问题，不断更新的观念， 不断改进的技术及不断完善的治疗（古方新 病不相能）…
《黄帝内经》圣人不治已病治未病，不治已乱 治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治 之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？
《老子》 ：其安易持，其未兆易谋；其脆易泮，其微 易散。为之于未有，治之于未乱。合抱之木，生于 毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足 下…
4.应用最佳证据，指导SARS防控
5.评估效果，不断改进（预防及临床决策、行政决策 药物研究、医院管理，国家法律均需循证）
思考题
临床循证医学问题的类型及提出循证医学问 题的意义
简述临床循证医学问题构建的基本结构（ PICO）
简述公共卫生循证实践的基本步骤
中国循证公共卫生发展的障碍
公共卫生管理机关、研究机构、服务机构尚未把循证公 共卫生的应用列入重要议事日程
公共卫生循证实践步骤
1. 提出问题（比临床问题更复杂)（在什么背景下？哪些 人？实施何种方案有效？为什么？ ）
2. 收集证据【来源更广泛，非医学领域的证据（社会， 经济，教育，伦理等）；各种流行病学研究】
3. 综合证据，选择最佳证据
4. 应用证据（目标人群，文化信念，经济水平，卫生资 源及卫生服务等）
(完整)循证医学每章重点
循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。
级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。
EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。
危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。
相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。
第二讲循证医学
实践循证医学 (有证查证用证)
----循证医学与临床文献评阅
这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评判这 些研究的有效性。
因此，临床医学文献的评判，是实践循证医学最重要的环节 之一。
循证医学最终的目的是将获得的最佳证据应用于临床决策， 并在实践中检验外部证据的有效性，使知识得到更新和扩充。
如何实践循证医学
学会提出临床上需要解决的问题； 学会如何获取有果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM*） 则是一门临床实践的方法学。
一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握临 床流行病学的知识。
一名好医生，要知识更新，将自己有限的经验与外 部最佳的证据结合起来，以做临床决策，需要实践 循证医学。
一种疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。 例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节？ 起病多长时间累及髋关节？
4．鉴别诊断（Differential diagnosis）：
当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严 重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现 发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？
例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患 者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会 导致卵巢功能衰竭。
此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能 而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将 很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。
2013循证医学-第二章如何实施EBM
2013-10-24
14
步骤5：通过实践进一步提高
实践
总结 提高
对应用证据之后的结果进行再评价，又称为后效评价。
评价可从两方面进行：
应用证据之后，临床应用质量是否有改进？ 应用证据之后，临床科研质量是否有提高？
2013-10-24
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成功实施EBM的要素
证据
证据、临床专业知识和经验以及病人三要素之 间并非孤立。相反，三者之间的关系决定了证 据是否有力。 要强调的是，医学学科的科学性、人文性、实 践性决定了证据的多元性特征，即证据不仅来 源于定量研究，尤其是RCTs的结果，还包括来 源于其他设计的研究结果，例如非RCT、质性研 究、描述性研究、专家意见等。
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二、循证医学实践的步骤
步骤1：提出需解决的临床问题； 步骤2：检索和收集最好的相关证据； 步骤3：严格评价证据； 步骤4：应用最佳证据指导临床决策； 步骤5：通过实践进一步提高。
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2
3
1
步骤1 ：临床问题的来源广泛
病史和体检：如何正确解释从病史、体检得到的资料? 病因：如何确定疾病的原因? 临床表现：如何依据病人的临床表现进行分类？ 诊断：如何选择、决定诊断试验? 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从 效果和花费来看，是否值得应用? 护理：外科病人手术前禁食时间应是多长？ 预后：如何估计病人可能的病程和发生的并发症? 预防：如何识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通 过筛查来早期诊断疾病； 某种新诊断或治疗措施的价值； 某种新药物的临床应用 …………………
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评价标准3：临床适用性的评价
医疗条件
循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
提出临床问题的重要性
针对临床研究人员
提出一个好的问题，用可靠的方法回答 该问题有助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生
提出一个好的问题有助于制定证据收集 的策略，提高解决临床问题的针对性。
临床问题包括的内容有哪些？
RCT>cohort study > case control > case series
prospective, blind comparison to gold standard
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
一、怎样提出可回答的临床问题
为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？
Evidence-based Medicine
为什么首先要提出问题？
提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提
出一个好的，可回答的问题本身就是循 证医学实践的第一步
不论是作为研究者提供证据，还是 作为用户使用证据此均是如此。
课程名称: 循证医学
第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
本讲主要内容
一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重
要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临 床
问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据
循证医学讲稿-提出临床问题
第一章提出临床问题临床医生在循证临床实践中必然要经历〃提出问题“寻找解决方法〃解决问题”的过程，其中，提出恰当的临床问题是至关重要的第一步。
第一节如何提出临床问题一、临床问题来源(一)"问题"内涵.矛盾、疑难、关键及要点“矛盾、疑难、关键及要点”对应的英文是“prob-lem”, 是指患者及其家属或者医生的一种疑问、需求或愿望。
1.需要回答或解释的命题、题目”需要回答或解释的命题、题目”对应的英文是“question"，是指有针对性地提出一个需要回答或解释，并可能通过循证临床实践找到答案的命题、题目。
2,两者联系在循证医学实践中，前者是后者的基础，把临床上诸多矛盾或疑问(problems )转化为可以回答、可能解决的命题(questions )是构建临床问题的前提。
(二)临床问题来源.与疾病临床表现相关的问题如何正确获得和解释患者的症状、体征和既往史，如何解释患者病情变化的原因。
1.与疾病病因相关的问题患者患病原因和发病危险因素是什么，发病机制有哪些。
2.与疾病诊断和鉴别诊断相关的问题根据我们掌握的知识以及患者的临床表现，可以将其归入哪一类疾病，需要和什么疾病鉴另欧特别是与那些相似的、严重的，或是与治疗方案的选择有关的疾病做鉴别I.与诊断试验相关的问题为了肯定或排除某一诊断，在考虑到诊断试验(diag-nostictest)精确性、正确性、可接受性、安全性及费用的基础上如何选择诊断试验并解释其结果。
3.与治疗相关的问题如何在权衡利弊、考虑人力及物力的前提下选择一个治疗方案，特别是如何对当前的常规疗法提出合理质疑。
4.与预后相关的问题患者的病情可能会如何变化，可能有哪些并发症。
5.与患者体验相关的问题在诊疗过程中如何评价患者自身的体验和价值取向，患者的体验和价值取向可能会对诊疗方案及疾病康复产生显著的影响。
6.与医疗水平提高及学科发展相关的问题如何保持知识更新，提高医疗技术水平, 进行更好、更有效的临床实践。
循证医学
循证医学产生的背景
产生背景
流行病学的发展
计算机网络技术的发展
因果关系的认识
以病人为最新的理念
省级精品课程－流行病学
产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
流行病学
循证医学
被临床各学科开展研究所青睐。
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
循证医学
Evidence Based Medicine
苏州市立医院
赵 中
第一节 基本概念
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是医学领域20世纪80年代萌发,90年 代形成的一门新兴学科。
由加拿大 McMaster大学的 David Sackett 于1990年首先提出
结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可 显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率， 减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后， 在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI， 使用率高达70％~80％，AMI临床治疗水平无疑 大大提高。
只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真
宏观 微观 实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。
(社会因素) (分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
省级精品课程－流行病学
基本步骤 证据评价
1 评价的指标 未进行统计检验的证据不能排除机遇
统计分析方法
可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法
选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。
省级精品课程－流行病学
临床科学研究
2、循证医学的起源和基本概念
・专题笔谈・循 证 医 学循证医学的起源和基本概念四川大学华西医院中国循证医学中心(610041) 张鸣明 李幼平循证医学(evidence2based medicine,EBM)是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴学科。
在西方发达国家,循证医学已成为医院、会议、专题研讨会的主题,循证医学的概念正频繁地见于各类医学文献。
在中国,循证医学、Cochrane协作网、系统评价等也正成为临床医学界人们关注、争论的热门话题。
循证医学的发展,强调医疗决策的制定应将个人的临床经验与现有的最可靠的临床研究证据以及病人的期望进行完善结合,促进了医学模式的转化,对医疗实践起主导作用。
循证医学的发展还强调科学、规范地防治疾病,有效合理地使用医疗费用。
1 循证医学的提出和发展循证医学的哲学根源可追溯到十九世纪中叶的巴黎,甚至更早的中国乾隆时代。
著名英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane1972年在其专著《疗效与效益:健康服务中的随想》中指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”,“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其他任何证据更为可靠”。
首次讨论了医疗服务中如何才能做到既有疗效、又有效益的问题。
到了80年代,许多人体大样本随机对照试验结果发现,一些理论上应该有效的治疗方案实际上无效或害大于利,而另一些似乎无效的治疗方案却被证实利大于害,应该推广。
1987年Cochrane根据妊娠和分娩长达20年以上的随机对照试验以及卫生评价方面的随机对照试验结果而撰写的系统评价(systematic reviews,SR),成为临床研究和卫生评价方面的一个真正里程碑,为临床治疗实践提供了可靠依据,并对临床医学产生了广泛和深远的影响。
1992年加拿大麦克玛斯特大学David Sackett教授及同事,在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念,同年在英国牛津成立了以已故Archie Cochrane 博士姓氏命名的英国Cochrane中心。
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一、临床问题的来源
（二）提出临床问题的形式和方法
1. 提出临床问题的形式； 2. 提出临床问题的参考方法； 3. 针对病人实际情况提出问题； 4. 为临床科研提出问题。
二、公共卫生问题的来源
（一）问题的提出
①实际与理论设计脱节； ②原因不明问题； ③需要在多种解决方案中作出抉择时，则需要当 作问题进一步研究
安慰剂
死亡
可回答的问题
对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗
是否会增加死亡风险？
二、公共卫生问题的构建
（一）确定问题的范围
1. 从不同角度提出问题 2. 确定问题的核心和范围 3. 问题的归类
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
清楚描述问题的意义： 1.进一步制订研究计划的基础； 2.能够更容易发现类似的研究报告或信 息，并从中获益； 3.再者可以明确研究目的、预期结果或 达到目标。
一、临床问题的来源
（一）临床问题的类型
2. 专业性临床问题 : （1）患者存在的特殊问题 （2）干预 （3）干预措施的选临床问题的类型
3. 患者所关心的问题： （1）﹥70岁的妇女——癌症治愈和转移的可能性； （2） ﹤ 50岁的妇女——治疗对其性功能的影响； （3）有阳性家族史的妇女——是否有遗传性。
对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？
不良反应或病因问题
一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者
几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网
上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心
律失常。
问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O）
有心肌梗死史 索他洛尔 的期前收缩老 年男性患者
第一节 概述
一、提出问题的重要性
二、找准问题应具备的条件
一、提出问题的重要性
实施循证医学的第一步
一、提出问题的重要性
医学发展的需要
没有问题，就没有思考，也就没有进步
循证医学所赋予的任务
以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心
二、找准临床问题应具备的条件
对患者的责任心 丰富的医学基础知识和临床医学知识 一定的人文科学及社会、心理知识 扎实的临床基本技能 综合分析思维和判断能力
案例
体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。
在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型 肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指针。 由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而我国 已有的抗病毒药物有恩替卡韦、阿德福韦、替比夫定等 多种，选用哪一种更有效？同时替诺福韦作为新一代抗 病毒药，其效果是否会更好？
Comparison Intervention
问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性。 例：恩替卡韦/阿德福韦/替比夫定
4）临床结局（O: outcomes）
结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不 太受欢迎的结局 对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求 “最好的结果”。 很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量
Outcome
The Four-Part Clinical Question
Population:
–
who are the relevant patients/population group, and what are the most important characteristics? what are the treatment/exposure/diagnosis/tests being considered?
血红蛋白值为105g/L,未发现贫血。铁蛋白检测值为 40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断 贫血，诊断价值多大。
问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 老年女性贫血 铁蛋白 患者 缺铁性贫血
可回答的问题
对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋
白能否诊断为缺铁性贫血？
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题
干预措施 病人类型
问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题
干预措施 对照措施 临床结局 病人类型
问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑
卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？
临床问题构建举例
治疗问题
一名75岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），
行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史
，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病
情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者 家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单 元治疗有何益处。
问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 老年男性卒中 卒中单元治疗 普通内科病房 生活质量、死 患者 治疗 亡
第二节 循证医学问题的来源
一、临床问题的来源
二、公共卫生问题的来源
一、临床问题的来源
（一）临床问题的类型
1. 一般性临床问题: （1）涉及患者的一般知识性问题 如患者性别、年龄等。 （2） 涉及有关所患疾病的基本问题 如某个具体的患者， 存在什么临床问题，在什么地方、何种环境发病，何时发 病，如何发病，有关因素是什么等。
Intervention
问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性
案例：替诺福韦
3)比较干预/暴露(C: comparator/control )
考虑是否还有其他可以取代当前这种干预 措施的其他措施？ 有两种药物可供选择； 要么进行药物治疗，要么不进行治疗或 采用安慰剂治疗； 有两种诊断性检验可选择; 也可以没有其他方案可供选择。
可回答的问题
对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗
相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？
诊断问题
一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏
感，但是血红蛋白值100g/L,平均红细胞容积80fL。
外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他
影响造血系统的药物。既往检查结果显示6个月前其
二、公共卫生问题的来源
（二）问题的排序
表2-1 优先排序的7条原则
排序原则 相关性 等级评分 1=不相关；2=相关；3=高度相关
避免重复
可行性 政治上的可接受性 适用性 迫切性
1=问题已有答案；2=有些信息，但主要问题未解决；3=未解决
1=不可行；2=可行；3=非常可行 1=官方不接受；2=部分接受；3=完全接受 1=不可能被采纳；2=有可能被采纳；3=完全可能被采纳 1=不迫切；2=一般；3=非常迫切
问：“我所关注的结局是什么？”
“什么是干预所带来的真正的影响？”
注意专指性。
案例：HBV-DNA下降、 组织学改善、 e-抗原转换
构建完整的问题
案例：
对于慢性乙型肝炎伴抑郁患者(P)， 新一代抗病毒药替诺福韦(I)的 抗病毒效果（HBV-DNA下降，组织学改变和e-抗 原改变）(O) 是否优于恩替卡韦/阿德福韦/替比夫定(C)等现有 抗病毒药物。
伦理学上的可接受性 1=较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；3=无伦理学问题
第三节 循证医学问题的构建
一、临床问题的构建
二、公共卫生问题的构建
一、临床问题的构建
构建临床问题的格式：PICO格式
Population/Participants
Intervention/exposure
Comparator/control
循证医学问题常来源于医学实践。要从医学实践中找
出合适的循证医学问题应该了解问题的种类和结构，
以及问题提出的形式和方法。
通常采用PICO格式构建一个具体的临床问题时。
思 考 题
提出循证医学问题有何意义？ 简述临床循证医学问题的种类和来源 试述临床循证医学问题构建的基本结构。
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
问题描述应包括： ①社会经济和文化特点，与问题有关的健 康状况和卫生保健系统的情况； ②问题的性质及其范围、分布和严重性； ③问题可能的影响因素； ④过去的解决方法，效果等信息。
小 结
提出问题作为实践循证医学的起点，对实施循证医学 、乃至医学发展都具有重要作用。
可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人
Patient /Population
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?” 注意准确和简洁
案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者
2）干预（I：intervention/exposure）
干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容： 诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？ 治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。 管理 如什么时候有必要将血压控制差的高血 压病人转到心脏病专科去就诊？ 影响预后因素 什么因素会影响病人的预后？ 暴露/病因学 如吸烟者发生支气管癌的危险 性增加多少？ 预防 如有关生活方式危险因素的咨询和辅导。
预后问题
一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整
齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患
者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解BMJ网站
有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。
问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 老年男性，缺 卒中 血性卒中患者 癫痫