循证医学案例分析实践作业
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循证医学案例分析-张明印
循证治疗的临床实践
实践 过程
Part1 Part2 Part3 Part4 Part5
提出临床问题 全面查找证据 严格评价证据 得出结论 后效评价
Part 1
根据PICO 原则 构建临床问题
提出背景
患者刘某某，男，56岁，5年前于我院诊断“急性心肌梗 死”，行PCI,术后予双联抗血小板治疗，1天前因“突发胸 痛伴意识障碍“至我院就诊。
Part 5
后效评价
需要在接下来的临床实践中检验
谢 谢
?
本研究实际情况
由上图可见，1年后，两组卒中、主要出血事件、NACE的发生率差异有统计学意义。
计算1年后各种事件的RR值并解释如下
事件 卒中
主要出 血事件 NACE
RR值 3.67
2.23
1.54
含义
1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病 人的3.67倍
1年后，接受三联疗法病人发生主要出血事件的风险是接受 二联疗法病人的2.23倍
2.可行性 根据现有技术水平，检测水平及治疗经济负担，具有一定可行性 3.我们病人应用该结论的好处和可能风险 4.结合病人喜好做出决策
Part 4
得出结论
得出结论
对于PCI术后的ST段抬高的心梗患者，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和华法林会导致 更多的出血并发症及华法林的更早停药。对于诊断为ST段抬高的心梗患者，在选择应 用药物洗脱支架还是裸金属支架之前，应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险。 因此，临床对于此类患者，应用三联抗栓治疗更需谨慎。
O-outcome
Part 2
全面查找证据
文献检索过程
文献检索过程
检索式：AMI AND PCI AND 三联疗法
检索结果
根据相关度和研究设计类型选 择该篇文献，研究设计为大规 模、多中心RCT。
Part 3
全面评价证据
文献评价 Outcomes of patients treated with triple antithrombotic therapy after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (from the Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction [HORIZONS-AMI] trial).
一、真实性评价 原则
ห้องสมุดไป่ตู้
本研究实际情况 1.研究对象随机分组
本研究实际情况 2.研究对象的分配方案是否隐藏并未提及
3.两组基线基本一致
本研究实际情况
4.观察期为1年，30天和1年时分别测量相关指标，观察期足够长； 3602个实验对象中3320个得到有效数据，失访率7.8%，不足10%
本研究实际情况 5.各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？ 未找到证据 6.盲法的使用？ 文中未给出详细说明 7.除试验措施外，两组其他处理一致
二、重要性评价 原则
本研究实际情况 1.30天后应用两种疗法病人各种事件的发生率
由该图可见，30天后，两组支 架血栓、主要出血事件、NACE 发生率差异有统计学意义。
计算RR值可表明：30天后，接 受三联疗法的病人发生支架血 栓的风险是接受二联疗法的病 人的2.73倍， 发生主要出血事件的风险是接 受二联疗法的病人的2.73倍， 发生NACE的风险是接受二联疗 法的病人的1.24倍。
1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病 人的1.54倍
本研究实际情况 2.试验效应估计的精度：95%置信区间
三、实用性评价 原则
本研究实际情况
1. 考虑到社会人口学特征、病理学特征等，该研究结果能否应用于我们的病人？ 本研究纳入对象： ? 年龄≥18岁 ? 12小时内发作的急性心肌梗死 ? ST段在2个以上相邻导联上有至少1mm的抬高或新发的左束支传导阻滞或后壁心梗
问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？ 双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？
构建临床问题
P
急性心肌梗死PCI术后的患者
I
三联抗栓: 华法林+氯吡格雷+阿司匹林
C
双联抗栓： 华法林+氯吡格雷/阿司匹林
O
风险/获益
P-patient
I -intervention
C-comparision
循证治疗的临床实践
实践 过程
Part1 Part2 Part3 Part4 Part5
提出临床问题 全面查找证据 严格评价证据 得出结论 后效评价
Part 1
根据PICO 原则 构建临床问题
提出背景
患者刘某某，男，56岁，5年前于我院诊断“急性心肌梗 死”，行PCI,术后予双联抗血小板治疗，1天前因“突发胸 痛伴意识障碍“至我院就诊。
Part 5
后效评价
需要在接下来的临床实践中检验
谢 谢
?
本研究实际情况
由上图可见，1年后，两组卒中、主要出血事件、NACE的发生率差异有统计学意义。
计算1年后各种事件的RR值并解释如下
事件 卒中
主要出 血事件 NACE
RR值 3.67
2.23
1.54
含义
1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病 人的3.67倍
1年后，接受三联疗法病人发生主要出血事件的风险是接受 二联疗法病人的2.23倍
2.可行性 根据现有技术水平，检测水平及治疗经济负担，具有一定可行性 3.我们病人应用该结论的好处和可能风险 4.结合病人喜好做出决策
Part 4
得出结论
得出结论
对于PCI术后的ST段抬高的心梗患者，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和华法林会导致 更多的出血并发症及华法林的更早停药。对于诊断为ST段抬高的心梗患者，在选择应 用药物洗脱支架还是裸金属支架之前，应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险。 因此，临床对于此类患者，应用三联抗栓治疗更需谨慎。
O-outcome
Part 2
全面查找证据
文献检索过程
文献检索过程
检索式：AMI AND PCI AND 三联疗法
检索结果
根据相关度和研究设计类型选 择该篇文献，研究设计为大规 模、多中心RCT。
Part 3
全面评价证据
文献评价 Outcomes of patients treated with triple antithrombotic therapy after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (from the Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction [HORIZONS-AMI] trial).
一、真实性评价 原则
ห้องสมุดไป่ตู้
本研究实际情况 1.研究对象随机分组
本研究实际情况 2.研究对象的分配方案是否隐藏并未提及
3.两组基线基本一致
本研究实际情况
4.观察期为1年，30天和1年时分别测量相关指标，观察期足够长； 3602个实验对象中3320个得到有效数据，失访率7.8%，不足10%
本研究实际情况 5.各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？ 未找到证据 6.盲法的使用？ 文中未给出详细说明 7.除试验措施外，两组其他处理一致
二、重要性评价 原则
本研究实际情况 1.30天后应用两种疗法病人各种事件的发生率
由该图可见，30天后，两组支 架血栓、主要出血事件、NACE 发生率差异有统计学意义。
计算RR值可表明：30天后，接 受三联疗法的病人发生支架血 栓的风险是接受二联疗法的病 人的2.73倍， 发生主要出血事件的风险是接 受二联疗法的病人的2.73倍， 发生NACE的风险是接受二联疗 法的病人的1.24倍。
1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病 人的1.54倍
本研究实际情况 2.试验效应估计的精度：95%置信区间
三、实用性评价 原则
本研究实际情况
1. 考虑到社会人口学特征、病理学特征等，该研究结果能否应用于我们的病人？ 本研究纳入对象： ? 年龄≥18岁 ? 12小时内发作的急性心肌梗死 ? ST段在2个以上相邻导联上有至少1mm的抬高或新发的左束支传导阻滞或后壁心梗
问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？ 双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？
构建临床问题
P
急性心肌梗死PCI术后的患者
I
三联抗栓: 华法林+氯吡格雷+阿司匹林
C
双联抗栓： 华法林+氯吡格雷/阿司匹林
O
风险/获益
P-patient
I -intervention
C-comparision