一文了解复杂性尿路感染的用药选择

一文了解复杂性尿路感染的用药选择

尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其是伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12 倍1。近年来，随着国内大量抗菌药物的广泛应用，致病菌耐药形势日趋严峻。如何正确合理地诊治复杂性尿路感染是当今泌尿科医生所共同面临的一大难题。本文将对复杂性尿路感染的诊治进行梳理，以便临床医生更好地处理复杂性尿路感染。

一、什么是复杂性尿路感染？

复杂性尿路感染（cUTI）是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，例如，泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病2。

确诊复杂性尿路感染需要符合两个标准，尿培养阳性和以下至少一条合并因素2：

·留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；

·残余尿 > 100 mL；

·梗阻性尿路疾病；

·膀胱输尿管返流或其他功能异常；

·尿流改道；

·化疗或放疗损伤尿路上皮；

·围手术期和术后尿路感染；

·肾功能不全、器官移植、糖尿病、免疫缺陷等。

复杂性尿路感染临床治疗比较困难，且易进展为全身性、重症性感染2。而且长期反复抗菌药物的应用，或可导致尿路感染病原体分布发生改变，并诱导病原菌耐药性的产生，使临床医生在抗菌药物的选择上出现困难。所以在诊治复杂性尿路感染时，需要谨慎对待。

二、复杂性尿路感染的病原体

对于复杂性尿路感染的抗感染治疗，针对致病菌对症下药是关键。那么复杂性尿路感染的致病菌都有哪些呢？

复杂性尿路感染致病菌多种多样，以革兰阴性菌最多见，如大肠

埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌，其次为革兰阳性菌，少数由真菌引起2。国内复杂性尿路感染细菌谱特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株比例升高，肠球菌感染比例升高2。值得注意的是，国内复杂性尿路感染致病菌耐药率较高。一项研究发现，引起复杂性下尿路感染的革兰阴性菌占51.3% ，主要包括：大肠埃希菌（40.5%），其中 ESBLs 阳性比率为 60%；肺炎克雷伯菌（5.4%），其中ESBLs 阳性比率为50%。革兰阳性菌占48.7%，包括粪肠球菌（13.5%），表皮葡萄球菌（13.5%），其中甲氧西林耐药阳性比率40%3。这些致病菌对头孢地尼的耐药率高达56.8%，对阿莫西林/克拉维酸钾的耐药率为 16.2%3。

三、合理用药是克敌制胜的法宝

复杂性尿路感染的治疗需要对症下药，抗菌药物治疗是复杂性尿路感染的重要治疗手段。指南推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。若要实行经验治疗，则需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况。经验治疗还需要根据临床反应和尿培养结果及时进行修正1。在临床上，复杂性尿路感染的治疗应该如何选择抗感染药物呢？我们看看指南怎么说1。

1. 轻中度患者或初始经验治疗

对于轻中度患者或在对患者行初始经验治疗时，可选择以下药物：（1）氟喹诺酮类

氟喹诺酮类抗生素抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见致病菌，对铜绿假单胞菌有很好的杀菌效果，同时对部分ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果1。多数氟喹诺酮类抗生素的血药浓度和尿药浓度均较高，可用于治疗上尿路和下尿路感染4。对于导尿管和结石导致的细菌生物被膜相关尿路感染（如铜绿假单胞菌感染），在移除导尿管等感染原因的同时，应选择对生物被膜有效的敏感抗生素，此时喹诺酮类抗生素的疗效优于β-内酰胺类抗生素4。一项随机、阳性对照、多中心 III 期临床研究，纳入了 208 例非复杂性和复杂性尿路感染患者，均分别给予西他沙星和左氧氟沙星治疗。结果显示，对复杂性尿路感染PPS 集中西他沙星与左氧氟沙星的有效率分为81.8% 和

76.9%（P = 0.643），治愈访视时西他沙星和左氧氟沙星总体细菌清除率分别为93.3% 和63.6%，对大肠埃希菌的清除率分别为92.9% 和66.7%，且二者不良反应发生率相近。这说明西他沙星用于复杂性尿路感染安全有效5。

（2）头孢菌素（第 2 代或第 3 代）

相比1 代头孢菌素，2 代头孢菌素对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3 代头孢菌素对革兰阴性菌也有很高的杀菌活性。第2 代或第3 代头孢菌素对非产ESBLs 肠杆菌科细菌有很高的杀菌活性4。此外，第 2 代头孢菌素尿药浓度较高，某些第 3 代和第 4 代头孢菌素除了尿液浓度较高外，还具有抗假单胞菌属活性4。

（3）磷霉素氨丁三醇

磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有较好的抗菌活性，可用于非发热性下尿路感染的经验性治疗。磷霉素氨丁三醇中的活性成分——磷霉素在尿液中的浓度非常高，但因其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染。磷霉素的抗菌活性随着尿液 pH 值的降低而增高，当尿液 pH 值降低到 6.0 时，细菌对磷霉素的敏感率显著增高4。

（4）氧头孢烯类2

氧头孢烯类肾排泄率高达 93%～ 99%，尿液药物浓度高，对需氧菌及厌氧菌均具有较高的抗菌活性，能耐受大多数β-内酰胺酶，对革兰阴性杆菌（包括产 ESBLs 大肠埃希菌）具有高效的抗菌活性。

2. 重症患者或初始经验性治疗失败患者

对于重症患者或初始经验性治疗失败患者治疗时，可选择以下药物：

（1）氟喹诺酮类

若患者初始治疗未使用氟喹诺酮类抗生素，可给予氟喹诺酮类抗生素治疗。

（2）脲基青霉素（哌拉西林）+β-内酰胺酶抑制剂

可选用哌拉西林/他唑巴坦，该药具有广谱抗菌活性，包括大多数

铜绿假单胞菌、肠杆菌、肠球菌，因为同时带有β-内酰胺酶抑制剂，对产 ESBLs 的肠杆菌有很好的抗菌效果。

（3）头孢菌素

头孢菌素增加了对假单胞菌的抗菌活性，可用于重症患者或初始经验性治疗失败患者的治疗。

（4）碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素可用于敏感菌所致的各类感染。

除了以上药物，指南1还指出：如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素治疗，同时注意监测血药浓度。对于经验性治疗的患者，一旦培养结果及药敏试验结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。

在治疗过程中，应根据药物的 PK/PD 特点来优化给药方案：当上尿路感染合并脓毒症时，对于浓度依赖性抗生素（如氟喹诺酮类抗生素）可增加剂量以获得足够的血药和尿药浓度，而对于时间依赖性抗生素（如头孢菌素）可延长滴注时间来增加药物与细菌的接触时间，以提高疗效4。

四、总结

复杂性尿路感染是泌尿科常见的感染性疾病，其临床治疗比较困难，易进展为全身性、重症性感染。加之目前的病原菌耐药形式严峻，如何合理选择抗菌药物是临床医生面临的一大难题。在对复杂性尿路感染患者的诊治过程中，医生应根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物，在帮助患者尽快控制住病情的同时，也要降低病原菌的耐药风险。

参考文献：

1. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015 版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(004):241 - 244.

2. 黄健等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南: 2019 版[M]. 科学出版社, 2020.

3. 乔庐东, 陈山, 杨勇, et al. 国内不同类型下尿路感染患者尿路病