患者自我评估问卷(ALSAQ-40).

的Hale Waihona Puke Baidu一个回答可能对你来说最准确。
• 请在最符合你自己经验或感觉的方格上打勾。如你一点也不能行走，请在总是/完全不能上 打勾。每个问题请打一个勾。即使一些问题看上去和别的相似或者和你无关，也请您尽量回
答所有问题。
1.短距离行走困难（如在房子周围） 2.行走时会摔跤 3.行走时会绊倒 4.行走时会失去平衡 5.行走时必须集中精力 6.行走使我精疲力竭 7.行走时腿痛 8.上下楼梯困难 9.站起来困难 10.从椅子上起来困难 11.使用臂和手困难 12.在床上翻身、挪动困难 13.拿东西困难 14.拿书或报纸或者翻页困难 15.书写困难 16.在房子周围做事困难。 17.自己进食困难 18.梳头或刷牙困难 19.穿衣服困难 20.用脸盆盥洗困难 21.吞咽困难 22.吃固体食物困难 23.喝液体困难 24.参加会话困难 25.我说话别人难以理解 26.说话时结巴 27.说话必须非常慢 28.比过去我说话少了 29.说话使我沮丧 30.说话害羞 31.我感到孤独 32.我感到厌烦 33.在公共场所窘迫 34.感到将来没有希望 35.我担心成为别人的拖累 36.不知道为什么要活着 37.对生病感到愤怒 38.感到抑郁 39.担心病情将来对我的影响 40.感到没有自由
ALS 患者自我评估问卷（ALSAQ-40）
姓名 出生年月（1999−03−20） − − 性别（男 女）
病例号
评估日期（1999−03−20 ） /
• 尽快完成评估问卷。如果你填评估问卷有困难，请让别人帮助你填，但应是你本人的回答。
• 评估问卷由一系列描述您过去 2 个星期以来经历的困难组成。回答没有正确或者错误的，您
从无 很少
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������