湖北省住院病历质量考核标准.doc

科室：

项目1.病案首页

出院

/ 死2亡出院记录死亡

记录

死亡

病例

讨论

记录

基本

要求

一般

项目

主诉

3现病入院史

记录

湖北省住院病历质量考核标准

患者姓名：床号：管床医师：检查日期：月日得分：

缺陷内容

扣分总分

扣分原因

标准值

⑴缺首页或首页空白 5

⑵填写缺项或不规范、错误1/ 项

5

⑶诊断填写不完整、规范1/ 项

⑷签名不清1/ 项

⑴缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）

丙

后 24 小时内完成

⑵缺项或记录有缺陷1/ 处

⑶缺医师签名 2

10

⑷死亡记录无死亡原因、死亡时间1/ 处

⑴缺记录丙

⑵记录不规范1/ 处

⑴缺记录或未在患者入院后24 小时内完成丙

⑵无执业医师资质人员书写的病历，未在72 小时内

2

2

经本院医师审签

缺项或错误或不规范项 1

⑴超过 20 个字、未导出第一诊断 2

3

⑵不规范或用诊断名称代替 1

⑴与主诉不想关、不相符 2

⑵起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1

⑶部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/ 项

5

⑷缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/ 项

⑸一般情况未描述或描述不全 1

再次

入院

记录既往

史

个人

史

家族

史

陈述

者签

名⑹入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/ 项

⑴缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/ 项

⑵缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/ 项 3

⑶缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不

1

一致

⑴缺个人史或遗漏诊治相关的个人史

1 ⑵婚姻、月经、生育史缺项或不规范

⑴缺遗传史 1

1 ⑵家族中有死亡者死因未描述或未记录父母情况

⑴缺陈述者签名或不一致 2

3 ⑵未注明签名时间 1

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项目

体格3

检查入院

记录辅助

检查再次病史入院小结记录初步

诊断

首次病

程

记录

⑴⑵⑶

⑷⑸⑹

⑺⑻

上级医

师首次

查房记

录

上级医

师日查

房记录

4

病程

记录

缺陷内容

⑴项目不齐全，填写不完整、不正确⑵专科检查不

全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全

结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名

称及检查编号

⑴缺病史小结

⑴缺初步诊断

⑴缺记录或未在患者入院后8 小时内完成

⑵未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及

辅助检查

⑶缺分析讨论、无必需鉴别诊断

⑷诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容

⑴缺记录或未在患者入院后48 小时内完成

⑵缺分析讨论、缺鉴别诊断

⑶分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同

⑴主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见

或其他缺陷

⑵副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见

⑶缺上级医师查房

⑴未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、

对新发现的阳性无分析及处理措施等

⑵未按规定记病程记录（病危随时记至少每天 1 次，

病重至少每 2 天 1 次，病情稳定至少每 3 天 1 次）

⑶未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判

断、处理的记录

扣分

标准

1/ 项

2/ 项

1

1

1

丙

2

2

2

10

2

2

1～3

1～3

次

1/ 次

1/ 次

1/ 次

总分值扣分原因

5

1

1

1

5（手）

7（非）

3（手）

5（非）

5（手）

8（非）

⑷未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、

治疗方案进行说明

日常查⑸对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告

房知的相关情况

记录⑹缺会诊意见或在发出申请后 48 小时内未完成，急会诊未在 10 分钟内完成

⑺会诊记录单缺会诊申请理由及目的、缺会诊意见、

会诊记录有缺陷

⑻病程记录中缺会诊意见及执行情况

⑼缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写

⑽有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、

注意事项及操作者姓名1/ 次

2

2/ 次

1/ 项

1/ 次

10

1/ 项

10（手）

15（非）

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