电子胃肠镜检查申请单
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包头首大医院
电子胃肠镜检查申请单
姓名：性别：年龄：民族：门诊编码NO：
主诉：
临床诊断：
检查项目：
1.普通电子胃镜
2.普通电子结肠镜
3.电子乙状结肠镜
4.无痛电子胃镜
5.无痛电子肠镜
6.活组织钳取
7.内镜下肿瘤、息肉电切术
8.内镜下狭窄扩张或支架安装、瘘口粘堵9、内镜下异物取出术 10.胶囊内镜
申请医师：
日期：年月日
包头首大医院
电子胃肠镜检查申请单
姓名：性别：年龄：民族：门诊编码NO：
主诉：
临床诊断：
检查项目：
1.普通电子胃镜
2.普通电子结肠镜
3.电子乙状结肠镜
4.无痛电子胃镜
5.无痛电子肠镜
6.活组织钳取
7.内镜下肿瘤、息肉电切术
8.内镜下狭窄扩张或支架安装、瘘口粘堵9、内镜下异物取出术 10.胶囊内镜
申请医师：
日期：年月日