ICU护理病历
icu病历转入管理制度
icu病历转入管理制度ICU是重症监护病房的简称，是一种专门用于重症患者治疗和监护的医疗设备。
ICU病历转入管理制度是为了规范ICU病历的转入流程和操作规范性，保护患者的信息安全和医疗隐私，提高医疗质量和效率，确保医疗安全。
二、病历转入流程1. 接诊患者核对患者到达ICU病区后，护士应仔细核对患者的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等，确保信息的准确性。
2. 病情评估医生应对患者进行全面的身体检查和病情评估，包括患者的病史、诊断、治疗方案等，以便为患者制定进一步治疗计划。
3. 病历转入操作医生应在患者的病历上记录详细的病情资料和治疗方案，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、影像学检查等内容。
同时，医生应及时向患者的主治医生报告患者的病情和治疗计划。
4. 病历审核病历应经过专业人员审核，确保病历的完整性和准确性，避免信息错误和遗漏。
5. 病历转入确认病历转入后，应及时向患者的主治医生核实确认，确保医疗信息的传递和沟通畅通。
三、病历转入操作规范性1. 病历记录规范医生应按照规定的格式和标准填写病历，避免信息混乱和不完整。
对于重要的医疗事件和治疗计划，应注明时间和签名确认，确保信息的真实性和可追溯性。
2. 病历保密性医护人员应妥善保管患者的病历资料，不得泄露患者的医疗隐私信息。
在转出病历时，需确认接收人员的身份和授权，确保信息的安全性和保密性。
3. 病历依从性医护人员应遵守ICU病历转入管理制度和相关规定，保证操作规范性和准确性，避免误诊误治和医疗事故发生。
四、病历转入注意事项1. 患者信息核对医护人员在接诊患者时，要认真核对患者的个人信息，确保信息的准确性和一致性。
2. 病历记录及时性医生应及时记录患者的病情和治疗计划，确保信息的及时性和全面性，避免信息遗漏和错误。
3. 病历审核标准化病历审核应按照标准化操作程序和审核要求进行，确保审核的准确性和规范性。
4. 病历保密措施医护人员应严格遵守医疗保密制度，妥善保护患者的医疗隐私信息，不得随意泄露患者的病历资料。
icu的日常病程记录内容
ICU的日常病程记录内容引言在重症监护病房（IC U）中，日常病程记录是医护人员对患者病情进行全面评估和追踪的重要方式之一。
本文将详细介绍IC U日常病程记录的内容和要点，并探讨其在提高患者护理质量方面的重要性。
I.患者基本信息在日常病程记录中，首先需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于日后的沟通和病历追溯非常重要。
I I.病情摘要接下来，需要提供患者的病情摘要，用简洁的语言概括患者的主要临床表现和治疗过程。
病情摘要需要包括以下几个方面的内容：1.主要诊断描述患者的主要诊断和可能的并发症，包括疾病名称、病因、病程等。
2.入院情况记录患者入院时的主要症状、体征以及实验室检查结果等。
同时，描述患者的病情变化趋势，如逐渐恶化、稳定或好转。
3.治疗措施列出对患者采取的主要治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
同时，注明治疗的效果和患者的反应。
4.实验室检查记录患者每日的实验室检查结果，如血液生化、血气分析、心电图等。
特别要注意重要指标的变化趋势，如血压、心率、呼吸频率等。
5.重要事件记录患者治疗过程中的重要事件，如并发症的发生、病情突变、手术操作等。
对于每个重要事件，应详细描述其发生的时间、病因、处理方法和结果。
I I I.体征观察在日常病程记录中，应包括对患者常规体征的观察和评估。
1.脉搏描述患者脉搏的强弱、频率和节律等，并注明是否有异常。
2.呼吸记录患者呼吸的频率、深度和节律等。
同时，关注呼吸困难和呼吸道分泌物的变化。
3.体温测量患者的体温，并记录其变化趋势，特别是是否存在发热或低体温情况。
4.血压监测患者的血压，包括收缩压和舒张压，并记录其变化趋势。
5.容量状态评估患者的液体平衡状态，特别关注尿量、体重、水肿情况以及液体输入和输出情况。
6.神经系统记录患者的神经系统状态，包括意识水平、瞳孔反应和肌力情况等。
I V.护理措施在日常病程记录中，应详细描述对患者的护理措施和效果评估。
ICU护理查房病历
患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。
烧伤科护理病历
上海长海医院护理病历实习生：指导老师：入院评估表科别烧监姓名×××床号4住院号794210一、一般资料姓名：×××性别：女年龄：25职业：工人临时籍贯：湖北省民族：汉婚姻：已婚文化程度：文盲住址：×××入院日期：2012-08-09 10:04入院方式：平车推入病历申诉者：患者本人入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组织撕脱伤主管医生：责任护士：二、现在健康状况㈠入院原因主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。
伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。
伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。
约1小时后被120送往我院急诊科治疗。
予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。
为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。
入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。
㈡日常生活规律及自理程度饮食情况：普食-入院评估表科别烧监姓名×××床号 4住院号794210休息睡眠情况：睡眠情况可排泄情况：大小便正常日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人嗜好：无特殊嗜好婚育史：已婚，育有一子㈢体格检查体温：36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。
发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。
神志清楚，精神状态较差，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。
护理电子病历在ICU的应用
２ ． ４ 应用环境复杂 ， 系统病毒泛 滥 互联 网是个 开放的网络 ， 各种木马 、 蠕虫等 病毒变种层出不穷， 如果这些病毒从互 联网传播到 医院内部网络 、 军 队内部 网 络， 就会对整个 网络安全带来难以预料的后果 。
疗服务 、 学 习宣传等诸多方面 ， 成为医院高效运转不可或缺的工具。 但是互联网毕竟是一个高度开放的虚拟世界 ， 网络安全威胁无孔不入 ， 稍 有使用 不慎， 便可 能造成 失泄密事件 。作 为军队医院 ， 军事卫勤 力量的重要 组成部 分 ， 在平 时不仅担 负着部队官兵的医疗保健服务 ， 也直接面向社会 ， 面
２存 在 问题
２ ． １ 安全认识不足 ， 保密意识 薄弱 为数不少 的医务人 员认为 ， 医院是面 向公 众 的医疗场所 ， 无论是军人还是地方老百姓都是患者， 无密可保。还有一些人 虽然具有一定的安全保 密意识 ， 但 由于信息安全知识缺乏 ， 其言行已经 出现失
泄密倾 向还浑然不知 。 ２ ． ２ 人员成分复杂 ， 管理监督 困难 医院除了军人 、 文职人员 、 公勤人 员 、 职工 等编制人员外 ， 还有大量 的非编人员 ， 他们工作在 机关、 临床 、 后 勤等多个 部 门， 人员更换快 ， 流动性大 ， 管理监督 困难。 ２ ． ３网络类型多样 ， 信息交叉传播 医院既有军 队网， 包括医院内部 网、 军事综 合信息网 、 部 队广 域网、 军 队远程二号 网、 部队医学服务网 ， 还有地方互联网 ， 日常使用 中， 可能存在移动存储设备在各个 网络之间交叉使用情况 ， 稍不留意
ICU护理记录单书写
在信息化、个性化和跨学科合 作的发展过程中，ICU护理记 录单书写面临着数据安全和隐 私保护、标准化和规范化建设 、医护人员素质和技能提升等 多方面的挑战。
THANK YOU
感谢聆听
神经系统预防措施
控制患者基础疾病、密切观察神经系统症状 、及时处理异常情况等。
并发症发生时的处理措施和效果评价
呼吸系统并发症处理
根据感染情况选用合适抗生素、加强呼吸道管理、调整机 械通气参数等，效果评价包括感染控制情况、呼吸功能改 善情况等。
循环系统并发症处理
针对心律失常类型选用合适抗心律失常药物、纠正电解质 紊乱、改善心功能等，效果评价包括心律失常控制情况、 心功能改善情况等。
血氧饱和度
通过指脉氧监测仪持续监测患者 的血氧饱和度，记录具体数值， 注意有无缺氧现象。
异常情况及处理措施
异常情况
在监测过程中发现任何生命体征异常，如高热、低血压、呼吸急促等，应立即记 录并报告医生。
处理措施
根据医嘱采取相应的处理措施，如给予退热药物、升压药物、吸氧等，同时密切 观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。在护理记录单中详细记录处理措施的 执行情况和患者的反应。
未来发展趋势和挑战
信息化发展
个性化需求
跨学科合作
面临的挑战
随着医疗信息化的不断推进， 电子护理记录单将逐步取代纸 质护理记录单，实现实时、动 态、全面的患者信息记录和管 理。
随着患者需求的多样化，ICU 护理记录单需要更加关注患者 的个性化需求和心理状态，提 供更加人性化的护理服务。
未来ICU护理记录单书写将更 加注重与其他学科的交流和合 作，实现跨学科的综合治疗和 护理。
发生情况等。
心理护理及健康教育实施情况
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
5.15护理病历讨论PPT版ok
主要诊疗
予气管插管，机械通气、补液治疗。今为进一步诊治，收住ICU。追问病 史患者咳嗽已4天，痰多色黄，2天前开始出现精神差，纳差情况，体温 未测。
病例介绍
入科时:患者呈镇静状，RASS评分-4分，双瞳对光迟钝，T39.4℃ P133次/分
R33次/分 BP85/57mmHg,口唇无明显紫绀，双肺呼吸音低，心律尚齐， 腹软，舌苔未见脉细数。 尿常规:尿蛋白2+,WBC230.1个/μl、细菌135.4个/ul、镜检白细胞 ++个 /HP；尿道口有脓性分泌物考虑患者有泌尿道感染存在。结合患者情况考 虑休克原因为感染性休克。予乌司他丁针改善微循环，甲泼尼龙琥珀酸 钠抗炎、改善血管通透性。冰毯及冰敷降温，患者体温至14:30降至 38.3℃，18:00体温正常。
人和丨厚德丨知新丨致远
脓毒症护理病历讨论
ICU 2019.5.15
目 1 病例介绍
2 相关检查
录 3 讨论
4 结束语
人和丨厚德丨知新丨致远
病例介绍
基本信息 病情经过
患者甘xx，男性，52岁，因“神志不清4小时”于2019.5.9 11:08入院
患者4小时前在火车站被发现神志不清，呼之不应，送至我院急诊测体温 40℃，查胸部CT示两肺弥漫性病变，考虑ARDS可能。头颅CT正常。血常 规示“WBC 11.34*10^9/L，N 85.5%，CRP 128.8mg/L”，电解质示“钾 2.28mmol/L”，血气分析示“PH 7.469，PCO2 27.3mmHg，PO2 26.1mmHg”。甲流、乙流病毒抗原检测阴性
是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性增加，肺重量 增加，参与通气的肺组织减少。
其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效 腔增加，肺顺应性降低。
ICU病历,雪
ICU病例患者桂延兵，男，30岁，2012年4月1日因车祸致伤人事不清约8小时余入院。
急查头颅示：特重型颅脑损伤。
急诊全麻下行双侧颞顶颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，术后经ICU予麻醉复苏及止血、脱水、降颅压生命支持等处理，同时纠正贫血及低蛋白血症。
患者情况有所好转。
4月5日，转颅脑外科。
患者仍昏迷，瞳孔左侧2.5，右侧4mm，对光反射消失。
GCS评分7分。
反复高热，最高达390C,大量黄白痰，无气促、无抽搐。
予行制酸护胃及股静脉穿刺、气管切开、抗感染、化痰、亚低温治疗。
痰培养示鲍曼氏不动杆菌感染。
5月21日，患者出现呼吸促、达60-70次/分，心率快，约170次/分，BP75/56mmHg,SPO287%,伴大汗，四肢强直伸直，予安定及速尿推注，心率下降至100次/分，呼吸30-40次/分。
病情重，转入ICU。
带入尿管、胃管、深静脉导管。
患者仍留气管切开，予呼吸机辅助呼吸。
予拔出深静脉。
5月24日，经抗生素治疗、吸痰、营养脑细胞、控制神经症状及维持内环境稳定处理后，患者病情有所好转，但仍间歇性震颤及大汗淋漓、气促、发热，最高体温39oC，无畏寒、寒颤。
予冰毡机降温。
双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧5mm，对光反射消失，神志昏迷，GCS 评分 E1VTM2。
实验室检查：白细胞 12.76 x 109/L,乳酸3.52mmol/L, pH值7.533，痰培养示：不动杆菌++,铜绿+。
护理诊断体温过高与颅脑损伤、感染有关清理呼吸道无效与无力咳嗽、痰液黏稠有关气体交换受损与肺实质炎症、颅脑损伤有关躯体功能障碍与昏迷卧床、运动中枢受损有关有感染的危险与呼吸机使用、尿管等置入有关有压疮的危险与长期卧床，高热大汗淋漓有关护理措施1、一般护理监测患者的病情，注意生命体征的变化，有无心动过速等心律失常的表现。
观察患者的尿量，血氧饱和度等。
每隔两小时予患者翻身，避免压疮。
观察患者的生化检查，血气分析、痰培养等，及时发现存在的问题。
医院病历手术护理记录单
前点[⅜潸
关前核对
关后核对
器械名称
术前清点
关前核对
关后核对
布巾钳
吸引头
骨膜剥离器
蚊式血管钳
咬骨钳
小骨凿
小直血管钳
甲状腺拉钩
中弯血管钳
组织拉钩
大直血管钳
S拉钩
大弯血管钳
胸骨剥离器
组织钳
注水针
持针器
胆囊钳
卵圆钳
扣克钳
刀柄
直角拉钩
组织剪
钢丝
线剪
头皮夹
平镣
磨头
有齿锻
锯片
电刀头
骨挫
小骨膜剥离器
植入物名称及数量植入物标识：粘贴于背面口医生处理口
标本名称及数量
术毕：意识情况皮肤情况术后送回：病房口ICU□
麻醉恢复室口其他口离室时间—时一分其他
主要无菌包无菌包监测：合格口签名：
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
线圈
纱垫
棉球
纱条
棉片
三角纱布
注射器
缝针
刀片
器械名称
术前清点
医院手术护理记录单
姓名性别年龄—病区床号住院病历号手术间
手术日期年—月—日术前诊断拟手术名称
护理情况
术前：入室时间_时_分病人核对：有口无口手术部位核对：有口无口神志：清醒口模糊口意识不清口深静脉穿刺：有口无口静脉输液：有口无口胃管：有口无口导尿管：有口无口
皮肤情况药物过敏史：
术中：体位止血带：有口无口（压力时间—）引流管—根（部位）
责《
E人
术前清点
护理病历汇报肺癌
护理病历汇报-肺癌重庆人文科技院护理三班病人一般资料
• 姓名：张某 • 性别：男性 • 年龄：78岁 • 其他：汉族，退休，家庭和睦，经济条件
一般。
主要内容
• 一：主观资料 • 二：护理诊断及措施 • 三：责任护士如何对患者进行健康教育 • 四：护理评价
一、主观资料
• 1、入院原因 • 患者于2014年6月3日10:50分因“咳嗽、咳痰、气促半月，
二、护理诊断及措施
• 2、 疼痛的护理： • 疼痛是晚期肺癌患者最常见的症状之一，控制患者的疼痛是首要的护
理问题，可采用三步阶梯疗法止痛，遵医嘱准确使用止痛剂，以缓解 疼痛为目的，而不是限制药量。并注意消除心理因素对疼痛的影响， 减轻患者的压力，转移患者的注意力，提高疼痛的阈值，减轻患者的 痛苦。我们应观察疼痛的位置、性质、特点、持续时间，采取多种措 施缓解疼痛。对病人的疼痛给予同情和理解。进行心理疏导，安慰和 鼓励病人，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励病人说出 自己的痛苦，及时准确地了解病人疼痛的特点、部位、诱发因素，迅 速采取有效措施，减轻病人疼痛。保持病室及周围环境整洁、安静、 舒适，尽量为病人提供“家庭式病房”减少环境中对病人造成压力的因 素。鼓励病人适当参与娱乐活动，分期注意力，保持心情舒畅。指导 病人使用不同的方法缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、暗示疗法等 。按需给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制，这样不仅能 避免剂量的逐渐增大，还可以减少病人心理上对疼痛的恐惧感，取得 更好的疗效。
一、主观资料
• 社会心理状况 • 精神状况：精神好，情绪稳定 • 家庭情况：已婚，经济收入一般
二、护理诊断及措施
• 1、 呼吸困难的护理： • 咳嗽和呼吸困难是肺癌患者最常见的症状，是病情恶化的一个表现。
脊髓损伤的护理病历讨论
病情介绍
辅助检查：
颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈 3-5椎体异常信号，考虑骨挫 伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。
2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。
3. 西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸 护胃及对症支持治疗等。
2、定时翻身拍背。
3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。 4、呼吸机冷凝水及时倾倒。 5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。 6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。 7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。
潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓
护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理 护理措施 ： 8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。 9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。 10、做好手卫生。
颈髓损伤相关知识
症状：视损伤程度和部位而定。
1.颈上段脊髓损伤
易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常
致患者迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤
在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍
。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功 能障碍和Horner综合征。
颈髓损伤相关知识
ICU护理病例讨论
时间：2018-04-17 地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员
病人信息
床 号：3床 姓 名：乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764
诊断 中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤 不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压
有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关
护理病历模板
护理病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：科室：二、主诉患者主诉：三、现病史患者于（时间）因（病情）入院治疗，详细描述患者的发病经过、症状表现等。
四、既往史1. 既往疾病史详细记录患者的既往疾病史，包括慢性病史、手术史、外伤史等。
2. 过敏史详细记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
3. 家族史详细记录患者的家族史，包括家族遗传性疾病史等。
五、体格检查1. 一般情况详细描述患者的一般情况，包括意识状态、神经系统功能等。
2. 体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等。
六、辅助检查列举患者辅助检查的结果，包括实验室检查、影像学检查等。
如果有多个检查项目，按时间顺序进行排列。
七、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断。
八、治疗方案按照患者的初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
九、护理诊断根据患者的病情和护理需要，列出护理诊断。
十、护理措施根据护理诊断，制定相应的护理措施，包括饮食护理、生活护理等。
十一、护理效果评价评价护理措施的效果，包括患者的病情变化、症状缓解等。
十二、总结总结患者的治疗过程和护理措施，提出对患者未来康复的建议。
以上是护理病历的模板，可以根据具体病情和护理需要进行调整和补充。
在记录护理病历时，要准确、详细地描述患者的病史、症状、检查结果等，以便提供给医务人员参考分析患者的病情和制定治疗方案。
同时，护理病历的编写也是对护理工作的总结和评估，可以帮助改进护理措施，提高护理质量。
ICU患者危重病历记录
ICU患者危重病历记录患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]入院日期：[入院日期]ICU科室：[ICU科室名称]病史回顾：[在此部分详细记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等重要病史信息]主要诊断：[患者主要诊断，如心肌梗死、脑出血等]入院病情：[记录患者入院时的主要病情，包括生命体征、症状、意识状态等]临床表现：[详细记录患者在ICU期间的临床表现，包括体温、心率、血压、呼吸情况、血气分析结果等重要观察指标]实验室检查：[详细记录患者在ICU期间进行的实验室检查结果，包括血常规、生化检查、凝血功能、血气分析、微生物培养等]影像学检查：[记录患者在ICU期间进行的影像学检查结果，如CT、MRI、超声心动图等]特殊检查：[记录患者在ICU期间进行的特殊检查结果，如心电图、心导管检查、腹部穿刺等]治疗过程：[详细记录患者在ICU期间的治疗过程，包括药物治疗、手术干预、护理措施等]病情变化：[记录患者在ICU期间病情的变化过程，包括好转、恶化、稳定等情况]治疗效果评估：[对患者在ICU期间治疗效果进行评估，包括生命体征、实验室检查、病情改善情况等]出院指导：[详细记录患者出院后的指导事项，包括用药、康复训练、饮食调理、复查等]并发症：[记录患者在ICU期间出现的并发症情况，如感染、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等]总结评价：[对患者治疗过程进行总结评价，包括治疗方法的合理性、护理措施的有效性等]以上是对ICU患者危重病历记录的简要描述，具体内容应根据患者的病情和医疗记录实际情况进行撰写。
保持记录的准确性、完整性和客观性是非常重要的。
医务人员应根据患者情况，及时、详细、准确地记录病历，为患者的治疗和后续管理提供有力支持。
神经外科icu护理病历
神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。
icu病人护理个案
icu病人护理个案
ICU病人护理个案是指针对ICU（重症监护病房）病人的护理方案。
ICU是专门为危重病人提供高级护理和监护的部门，病人通常需要密切监测和细致的护理。
以下是一个ICU病人护理个案的例子：
个案：重度心脏病患者
主要诊断：心肌梗死、心力衰竭
护理目标：
1. 维持病人的心脏功能稳定，避免心脏骤停。
2. 监测和管理病人的呼吸功能，确保充分氧合和通畅的气道。
3. 管理病人的液体平衡，避免水肿和电解质紊乱。
4. 防止感染，提供适当的抗生素治疗并定期更换导尿管、静脉导管等。
5. 提供细致的皮肤护理，预防压疮的发生。
6. 提供情绪支持和心理辅导，帮助病人和家属应对心理压力。
护理措施：
1. 持续监测病人的心电图、血压、心率和呼吸频率，及时发现和处理心律失常或血压异常。
2. 给予氧气治疗，定期评估病人的氧饱和度，必要时进行气管插管或机械通气。
3. 监测病人的入出量，调整液体输注速度和种类，确保病人的液体平衡。
4. 定期更换导尿管和静脉导管，保持导管通畅，减少感染风险。
5. 定时翻身和按摩病人，保持皮肤的干燥和整洁，避免压疮的发生。
6. 与病人和家属进行交流，提供情绪支持和心理辅导，解答他们的疑虑和问题。
这个个案是一个心脏病患者，需要特殊的护理和监护。
通过实施相应的护理目标和措施，可以提供病人所需的细致护理，以提高治疗效果和生存率。
icu护理记录单书写模板
icu护理记录单书写模板
ICU（重症监护室）护理记录单是用来记录ICU患者在监护期间
的各项护理情况和医疗信息的重要文件，以便医护人员随时了解患
者的病情和护理情况。
护理记录单的书写模板通常包括以下内容：
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、入院日期、住
院号等基本信息。
2. 生命体征监测，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命
体征的监测情况，通常以图表或表格形式呈现，以便于医护人员快
速了解患者的生命体征变化趋势。
3. 治疗措施，记录患者接受的各项治疗措施，包括药物治疗、
手术、特殊护理等内容，以及治疗的时间、剂量和效果等信息。
4. 护理观察，记录护理人员对患者的观察情况，包括意识状态、皮肤情况、排泄情况、饮食摄入情况等内容，以及护理人员的护理
措施和效果评估。
5. 实验室检查，记录患者接受的各项实验室检查项目和结果，
包括血常规、生化指标、微生物培养等内容，以及医嘱的执行情况
和结果分析。
6. 医嘱执行情况，记录医生的医嘱内容和护理人员的执行情况，包括用药情况、特殊护理要求、饮食要求等内容，以及护理人员的
反馈和问题汇报。
7. 其他信息，根据患者的具体情况，还可以包括特殊事件记录、家属沟通内容、医患沟通内容等其他重要信息。
在书写ICU护理记录单时，护理人员应该准确、清晰地记录相
关信息，确保记录的完整性和可读性，以便医护人员随时了解患者
的病情和护理情况，为患者提供及时有效的医疗护理服务。
ICU护理病历范文
ICU护理病历范文患者信息：姓名：XX性别：男年龄：60岁入院日期：XX年XX月XX日主诉：呼吸困难、胸闷、乏力等症状病情描述：患者近期出现呼吸困难、胸闷乏力等症状，持续时间约2周，逐渐加重，就诊于我院。
体格检查发现患者呼吸频率较快，呼吸音减弱，心率增快，可闻及双肺湿性啰音，下肢水肿等，咳痰白色稀薄。
既往病史：患者有高血压病史10年，有心脏病史，患者近年来自主控制，未入院治疗；无其他明显疾病史；无过敏史。
入院检查：生命体征：体温37.3℃，血压160/90mmHg，心率108次/分钟，呼吸频率22次/分钟，血氧饱和度92%一般检查：患者神志清楚，面色潮红，呼吸困难明显，浅层快速呼吸，颈静脉充盈程度明显升高，无明显皮疹、黄疸、水肿等心肺听诊：可闻及双肺湿性啰音，心率108次/分钟，心律整齐辅助检查：血气分析显示：pH值7.36，PaO2 60mmHg，PO2 80mmHg，PaCO2 40mmHg；心电图显示心率108次/分钟，正常窦律；X线胸片显示双肺纹理增多，双下肺可见斑点状阴影，无明显肿大心脏阴影。
诊断：1.危重型肺心病2.慢性阻塞性肺疾病3.高血压病4.心律失常治疗计划：1.给予吸氧治疗，维持血氧饱和度正常，辅助通气，调整酸碱平衡；2.综合应用抗感染、抗心力衰竭及利尿等药物，控制症状，改善病情；3.监测心电图，观察心律变化；4.定期复查血气分析，动态监测呼吸功能和酸碱平衡情况；5.给予防凝、抗栓治疗，预防血栓形成；6.综合评估病情，及时调整治疗方案。
观察重点：1.呼吸情况：观察呼吸频率、深浅、表情是否焦虑等；2.血氧饱和度：监测血氧饱和度，保证其在正常范围内；3.心率：监测心率，发现心律失常及时正规治疗；4.血压：监测血压，控制在稳定范围内；5.湿性啰音：观察双肺的湿性啰音，及时评估肺部情况；6.尿量及水肿：观察尿量是否正常，及时评估患者的液体平衡情况；7.静脉输液：观察输液情况，及时调整输液速度。
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护理病历
姓名：王宗琪性别：男年龄：68
婚姻：已婚民族：汉族籍贯：新疆木垒哈萨克自治县职业：退休
主诉：确诊贲门癌2月余，3周化疗后。
现病史：患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。
”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其她地方未见异常。
病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。
完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。
既往史：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。
否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。
家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。
确定诊断：
1、食管恶性肿瘤
2、轻度贫血
发病机制以及病因：
食管肿瘤与其她肿瘤一样，目前病因与发病机制尚不明确。
临床表现
早起食管癌可以无症状。
当食管官腔狭窄，<14mm 时，最常见症状就是吞咽困难，患者首先出现得就是对固体食物，最后就是对液体食物与唾液得吞咽困难，以后就是半固体食物，最后对液体食物与唾液得吞咽苦难，这些阶段进展提示有进行性得恶行病程而非痉挛，良性或消化性狭窄。
胸疼经常放射至背部。
即使患者食欲正常，也几乎总就是存在体重减轻。
压迫喉返神经可以导致声带麻痹与声音嘶哑。
压迫交感神经可以产生Honer综合症，压迫其她部位得神经也可以产生脊椎疼痛，呃逆，横隔麻痹。
恶性肿瘤渗出与肺部转移可以产生呼吸困难。
像腔内发展得肿瘤可以产生吞咽疼痛，呕吐，呕血，黑粪，缺铁性贫血，肺吸入，咳嗽，肺脓肿与肺炎。
其她症状包括上腔静脉综合症，恶性腹水与骨疼痛。
因为整个食管得淋巴丛引流，可发生内静脉淋巴管，劲淋巴管，锁骨上淋巴管，横隔淋巴管及腹腔淋巴管得病变。
肿瘤常可转移至肺部与肝脏，甚至可远处转移。
辅助检查
1·钡剂X 线检查
2·内镜检查
3·CT
4·超声内镜
护理诊断
1·吞咽困难食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。
2·营养失调因长期进食困难，营养摄入不足所致。
3·焦虑恐惧与了解与患者癌症，并对手术恐惧有关。
护理措施
1·饮食护理
吞咽困难得患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食得质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷，过热与有刺激得食物。
2·静脉补充调节营养
静脉内给予治疗药物得同时，可酌情静脉补充高价营养。
输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液得巡视工作，定期测体重与判断营养状况。
3·睡眠与休息
吞咽困难得患者进食量对减少，身体衰弱，故应保证足够得睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠得姿势。
4·心理护理
患者常常疼苦，因而可能出现喂食或拒食，导致营养不良而加重病情。
医护人员丛心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生，发展规律及康复过程，正确指导进食得方法及应配合得体位，消除病人得恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难得症状。
5·加强基础护理
口腔护理就是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲得重要措施清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。
长期卧床得病人应多翻身，以防止压疮得发生。
新疆医科大学护理学院
阿地拉、艾尼。