先天性肥厚性幽门狭窄42例临床分析

先天性肥厚性幽门狭窄42例临床分析

郭丽英1Ξ,栾梅香1,何　锐2

(1新疆医科大学第一附属医院普外一科,新疆　乌鲁木齐　830054;2新疆乌鲁木齐石油医院地调处分院外科,新疆　乌鲁木齐　830016)

摘要:目的:探讨先天性肥厚性幽门狭窄(CH PS)诊断和治疗的方法。方法:42例先天性肥厚性幽门狭窄患儿均行幽门环状肌切开术。结果:42例患儿经幽门环状肌切开术后,均痊愈。结论:CH PS应早期诊断、早期治疗;

X线和B超检查在确诊CH PS中具有重要地位并可进行互补。术中精细和熟练的操作可避免损伤十二指肠粘膜,术前纠正和术后维持水、电解质平衡是手术成功的关键所在。

关键词:CH PS;诊断;治疗

中图分类号:R72612 文献标识码:A 文章编号:100925551(2002)022*******

先天性肥厚性幽门狭窄(CH PS)是新生儿和婴幼儿期常见病,占消化道畸形的第3位1,主要表现为喂奶后进行性喷射状呕吐,不含胆汁。早期诊断和正确治疗是治愈本病的关键,相反患儿将发生严重营养不良,甚至衰竭死亡。我院1981～2001年行幽门环状肌切开术治疗CH PS患儿42例,现报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料　本组42例患儿,男婴37例(88%),女婴5例(12%)。入院体重

2.7～4.5kg,平均

3.2kg。年龄20～90d,平均46d。发病最早为出生后3d,最迟35d,发病在生后11～19d的24例(5711%),20～35d的18例(4218%),从发病到入院最短时间为4d,最长76d。

本组患儿均于喂奶后数分钟到1h之内出现进行性喷射状呕吐,呕吐物为奶汁和乳凝块,无恶心,不含胆汁。可在右上腹部触及橄榄状肿块23例,可见胃型34例,胃蠕动波26例,肝大21例,不同程度的营养不良16例,术前低钾8例,低钠、低氯34例,低蛋白血症18例(以总蛋白和白蛋白低为主),碱性磷酸酶升高34例(180～318mm o l L),谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高23例,轻度贫血11例。术前行上消化道钡餐检查38例,其中除1例先天性幽门膈膜性闭锁误诊为CH PS之外,均符合手术所见。B 超检查6例,确诊5例,1例改做钡餐后确诊。9例在内科行阿托品解痉试验无效。心电图提示心肌损害2例。

1.2　方法　本组42例均行幽门环状肌一字形纵行切开术,术中见幽门管肥大、增粗、增厚,质硬有弹性,苍白,形似橄榄状,长约2～3.5c m,直径1～1.5c m,厚0.5c m。术中十二指肠粘膜无损伤,新生儿和营养不良患儿常规行减张缝合2针,避免术后切口裂开。术后18h后喂糖水,24h后少量喂奶,偶有呕吐8例,最长持续3d。

2　结果

术后住院平均时间7d。1例术后第7天切口裂开,行减张缝合术,第14天痊愈出院。1例危重患儿术中呼吸心跳骤停,经抢救成功,术后7d出院。合并右腹股沟斜疝1例,术中同时行斜疝高位结扎术。吸入性肺炎8例,出院时均治愈。将先天性幽门膈膜性闭锁误诊为CH PS1例。42例均痊愈出院。部分病人随访6个月～1年,无呕吐和其他并发症。

3　讨论

CH PS是婴幼儿较常见的先天性畸形之一,发病率0.3‰～0.5‰,男婴明显高于女婴(4～5∶1)2。本组42例中,男婴37例(88%)。CH PS的病因尚无定论,随着研究的深入,越来越多的学者提出幽门管局部神经节细胞发育不良是引起幽门肌肉肥厚的原因。

3.1　诊断　早期诊断是治愈CH PS的关键。生后1～3周开始呕吐,是本病最常见症状,也是临床上用来评定治疗效果的主要客观指标3。本组最早出生3d开始呕吐,最晚35d,平均19d。开始仅表现为溢奶,多被忽视,逐渐加重,喂奶后喷射状呕吐,呕吐物含有奶汁或乳凝块,不含胆汁,应考虑到本病,本组42例均不含胆汁。少数呕吐严重者,呕吐物为咖啡色液或鲜血,考虑为食道炎所致,本组无呕血病例。40%～100%的患儿呕吐后,右上腹腹直肌的外侧缘与肋缘下交界处深部可触及坚硬的橄榄状肿块,可帮助诊断,本组右上腹包块23例,占5

4.7%。

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新疆医科大学学报　JOU RNAL O F X I N J I AN G M ED I CAL UN I V ER S IT Y　2002Jun.,25(2)Ξ作者简介:郭丽英(1960-),女(锡伯族),新疆伊宁市人,副主任医师,学士学位,研究方向:小儿外科。

一般而言,凡具有典型的呕吐史,右上腹触及橄榄状肿块,可诊断CH PS。但确诊依赖于X线和 或B超检查,X线能显示管腔内部结构优于B超,幽门管在X线上的特征为“鸟喙状、肩样状、线样状、小突”等,但在幽门痉挛及中枢神经疾患时可有胃内钡剂潴留,且不能观察肥厚的幽门管,具有误吸和X射线对患儿有损害性的缺点。我院1例先天性幽门管隔膜性闭锁被误诊为CH PS。文献报道新生儿CH2 PS声象图,使诊断标准不断完善,确诊率达95%左右4,其优点可直接显示幽门肥厚的肌层和幽门管延长,不受幽门痉挛的影响,具有无创伤、安全简便、检查迅速等优点。但X线和B超检查均有5%的误诊率5,所以二者对确诊CH PS具有重要的作用并可进行互补。

312　治疗6,7　本病一旦确诊,需手术治疗,常采用幽门环状肌切开术(F redet2R am stedt手术)。术中应注意幽门肿块在十二指肠突然终止的解剖特点,在此处切开、分离环状肌,粘膜膨出时,十二指肠粘膜易损伤或破裂。因此处胃粘膜厚,不易损伤,在此处留少许肌纤维,近段超过肿块约0.5c m,既减少十二指肠粘膜损伤,也保证膨出肥厚幽门近段足够的粘膜8。幽门环状肌完全分离后,将胃内气体挤入十二指肠或从胃管注入气体,观察幽门管通过是否顺利,十二指肠粘膜是否完整。本组42例十二指肠粘膜均无损伤。细心及熟练的操作是减少十二指肠粘膜损伤的另一关键,应由熟练医师来完成幽门环状肌的切开,以避免不必要的损伤。术中一旦发现十二指肠粘膜损伤,应用细丝线修补十二指肠粘膜,同时用大网膜或幽门肌层瓣覆盖。对于术前病程长、营养不良和低蛋白血症等患儿,应在术前1～2d纠正脱水和电解质紊乱,输新鲜血和血浆。但童尔昌等5主张术前准备3～4d,我们主张尽早手术,病情特别严重的情况可适当延长纠正和静脉营养的准备时间,提高婴儿对麻醉和手术的耐受性,减少麻醉意外和死亡率。术中切口减张缝合,以免术后切口裂开。本组1例,病程长,入院时 °营养不良,电解质紊乱,中度低蛋白血症和贫血,伴有吸入性肺炎、心肌损害和肝功不全,术前对症治疗19d,上述症状有所改善。但术中呼吸、心跳停止1次,经抢救成功。术后1周电解质紊乱、低蛋白血症完全纠正,一般情况明显改善,拆线出院。

3.3　术后处理　术后18h开始喂糖水,24h后喂少许奶,48h后恢复正常喂奶,以减少过早喂奶引起的呕吐。本组偶有呕吐8例,1例持续3d。CH PS 术后顽固性呕吐者占10%～13%,可能与术后幽门水肿尚未消退和胃食道反流因素有关,也可能是幽门环状肌切开不彻底所致1。

参考文献:

1　李正.小儿外科学[M.北京:人民卫生出版社,1985.155.158. 2　王维林,李正,王伟.肥厚性幽门狭窄手术前后胃2食道压力动力学观察[J.中华小儿外科杂志,1991,12(6):354.

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5　童尔昌,季海萍.小儿腹部外科[M.北京:人民卫生出版社, 1991.1222130.

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7　武汉医学院第二附属医院.小儿外科手术学[M.北京:人民卫生出版社,1978.307.

8　李索林摘译.腹内幽门肌切开术[J.中华小儿外科杂志, 1992,13(1):54.

[收稿日期:2001211204

D i agnosis and surg ica l trea t m en t of the congen ita l hypertroph ic

pylor ic stenosis i n42ca ses

GUO L i-y i ng,L UAN M e i-x i ang,HE Ru i

(D ep a rt m en t of Genera l S u rg ery,F irst A f f ilia ted H osp ita l,X inj iang M ed ica l U n iversity,

U rum qi830054,Ch ina)

Abstract:Objective:To investigate the diagno sis and su rgical treatm en t of the congen ital hyp ertrop h ic p y2 lo ric steno sis.M ethods:T he clin ical m aterials of42CH PS w ere studied retro sp ectively.Results:42p a2 tien ts p erfo rm ed by p ylo rom yo tom y all recovered and discharged.Con lusion:T he study show s that the di2 agno sis and treatm en t are the earlier the better;X2ray barium m eal and u ltro son ic exam inati on m ay be of the sam e i m po rtance and com p lem en taray w ith each o ther in confirm ing the diagno sis of CH PS.Carefu l and sk illed m an i p u lati on in op erati on can p reven t the dam age of the duodenal m em b rane.Co rrecting and keep ing the w ater,eletro lytes balance are con sidered to be the key po in ts of the op erati on.

Key words:CH PS;diagno sis;treatm en t

461新疆医科大学学报　JOU RNAL O F X I N J I AN G M ED I CAL UN I V ER S IT Y　2002Jun.,25(2)