眼科病历规范化书写要求

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眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1.主诉:应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

(二)体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。

③有无运动障碍或震颤。

5.结膜

睑结膜①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无分泌物,性状及量多少。

球结膜①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。②光滑,透明,

湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。③疱疹,溃疡,损伤,异物。④睑裂斑,翼状胬肉,血管瘤,痣及新生物等。

6.角膜①形状,大小,厚薄,弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度,混浊(疤痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管(深浅、位置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物,有无水肿,后弹力层皱褶等。⑤知觉。

7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。

8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光,浮游颗粒,渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。

9.瞳孔大小、形状、位置,对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐辏反应。

10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。

11.晶体是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。

12.玻璃体有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。

13.眼底(绘图)(1)视盘:颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。(2)黄斑部:中心凹反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。(3)视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。(4)一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。(5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。(6)视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。

14.其他检查(1)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。(2)前房角镜检查(须绘图)。(3)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。(4)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。(5)色觉检查。

眼科常用简字及符号表

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