【疾病名】腹股沟肉芽肿

【疾病名】腹股沟肉芽肿【英文名】granuloma inguinale【缩写】【别名】donnovani granuloma；Donnovan病；Donnovan肉芽肿；donovanosis；granuloma venereum；性病肉芽肿；性病性肉芽肿【ICD号】A58【概述】腹股沟肉芽肿(granuloma inguinale)又称性病性肉芽肿(granuloma venereum)，也称Donnovan肉芽肿(donnovani granuloma)、Donnovan病(donovanosis)，系肉芽肿荚膜杆菌感染所致的生殖器及其邻近部位的一种慢性进行性肉芽肿性溃疡。

为一种有轻度传染性的慢性性传播疾病，通常累及生殖器部位，损害为肉芽肿性溃疡，其病原体为肉芽肿荚膜杆菌。

本病常见于印度、巴布亚新几内亚、澳大利亚、南非和巴西以及其他热带和亚热带地区，主要发生于黑人。

我国尚无腹股沟肉芽肿的报告。

【流行病学】本病多见于男性同性恋者，有明显的肛门直肠损害，常合并有其他性病(如梅毒)，故支持其性接触传染。

已经从粪便中分离出类似于肉芽肿荚膜杆菌的细菌，提示肉芽肿荚膜杆菌可能是肠细菌族的正常菌群。

体外研究发现人体皮肤或黏膜受伤后该菌可接种于伤口处，产生腹股沟肉芽肿的临床特征，这提示该病既可通过性交，亦可通过肛门生殖器区域的密切接触而传播。

传染与流行1.传染源 传染源主要为腹股沟肉芽肿患者和带菌者。

2.传播途径 性接触为主要的传播途径，侵犯外生殖器及其邻近部位。

非性接触传染也有可能性，多出现阴部外病损。

通过开放性创伤也可感染本病。

3.高危人群 较差的社会经济地位和生活条件被认为是主要的高危因素。

4.流行状况 发病具有地方性和种族性，主要见于热带和亚热带地区，如新几内亚、巴西、澳洲中部、加勒比海国家和印度部分地区。

但无特殊的种族发病证据。

【病因】肉芽肿荚膜杆菌(calymmato bacterium granulomatis)属革兰染色阴性的球杆菌属，不产生孢子，具有荚膜，无鞭毛，1.5µm×0.7µm大小。

在组织涂片中此菌被包在大组织细胞的空泡中，有时在多形核白细胞或浆细胞中。

其形态学和抗原性类似于克雷伯杆菌属。

在人工培养基不生长，曾报告在鸡胚卵黄囊内生长。

其细菌学及生化特征尚未很好确定。

电镜观察证实其超微结构的特征与典型的革兰阴性菌相似，在杜诺凡小体内尚发现噬菌体样颗粒。

在波纹状的细胞壁上可见到丝状或小泡状突起。

肉芽肿荚膜杆菌仅对人类有致病性。

病原体在入侵部位首先形成一个进展缓慢的丘疹或皮下结节，以后形成溃疡，累及周围组织，病理基础为大量炎症细胞浸润。

历史与进展：1882年，M c L eod首先报道了本病，以匍行性溃疡加以描述。

1905年，Donnovan首先从损害的渗出物中发现了存在于巨噬细胞内呈两极染色的包涵体，从而证明其致病菌为一种类似利什曼菌的细胞小体，称为Donnovan 小体。

1943年，Anderson采用鸡胚中卵黄囊培养成功。

1959年，G oldberg应用人工培养基培养成功。

病原体：病原体为肉芽肿荚膜杆菌(calymmato bacterium granulomatis)，又称Donnovan菌，属克雷白杆菌属。

呈短杆状，长约1.5µm，宽0.5～0.7µm，有荚膜，无芽孢和鞭毛。

G ram染色阴性。

在受损的组织细胞内表现为一卵圆形包涵体，内有20～30个菌体，称Donovan小体，最大1～2µm，呈蓝黑色别针头状。

W rig h t-G iemsa染色或W art h in-S tarry染色显示极性着色。

电子显微镜观察，与肠道细菌具有共同噬菌体，由此可证明此种细菌可以通过卫生条件差的粪便污染环境中传播，也可解释在肛交的男性中致病的原因。

用鸡胚卵黄囊和人工培养基可培养成功，但尚未建立动物感染模型。

【发病机制】肉芽肿荚膜杆菌仅对人类有致病性。

病原体在入侵部位首先形成一个进展缓慢的丘疹或皮下结节，以后形成溃疡，累及周围组织，病理基础为大量炎症细胞浸润。

【临床表现】1.发病 多见于男性，男女之比2～3∶1。

以20～45岁性活跃年龄多见。

2.潜伏期由于反复接触才可引起传播，故潜伏期不定，为8～80天。

3.好发部位 损害多发于外生殖器部位，男性多见于包皮、冠状沟、系带、龟头及阴茎等部，女性多见于大、小阴唇、系带、会阴、子宫颈等部，男女均可见肛周部，同性恋者尤为多见。

通过血行及淋巴途径也可向鼻、唇、口咽部、四肢、胸、腹、臀部，内脏如结肠、肝、肾等，附睾、骨髓、骨骼，关节如眼眶骨、胫骨、锁骨、骶髂关节等部扩散。

4.皮损特征 初发损害是在外生殖器部位出现无痛性、暗红色湿润小丘疹，逐渐发展为约0.5cm直径的皮下结节。

结节可破溃形成溃疡，如与梭状螺旋体混合感染，则组织可迅速发生坏死。

溃疡继续发展，基底可形成增殖性牛肉红色天鹅绒状的肉芽组织，质较硬，边缘隆起，呈疣赘状，触之易出血，表面覆浆液脓性分泌物，有恶臭。

如疏于治疗，日久溃疡增大、变深，可累及尿道、肛门等处。

组织严重破坏可形成瘘管，经久不愈。

最后由于纤维组织增生，形成肥厚性瘢痕疙瘩样隆起，但并未愈合，伴色素脱失。

溃疡、肉芽组织及瘢痕组织内均可查见病原菌。

由于自身接种，损害周围可出现散在卫星状小溃疡。

5.全身播散约6%的患者通过血行或淋巴途径播散至全身其他部位，如面、口腔、胸、下腹及臀部的皮肤，也可播散到肝、结肠或附睾等脏器。

6.并发症由于瘢痕形成，可导致淋巴管阻塞，引起阴茎、阴囊和女阴等处的象皮肿。

也可因瘢痕形成及组织粘连，引起尿道、阴道、直肠或肛门等狭窄。

由于溃疡及瘘管瘢痕等经久不愈，可并发鳞状细胞癌。

7.假性横痃 发生于腹股沟皮下部肉芽肿局部肿胀，但非淋巴结肿大，故称为假性横痃(p seudobubo)。

也可发展为肉芽肿性溃疡，经久不愈。

8.病程 本病经过缓慢，可迁延数年甚至十数年，不能自愈。

妊娠期发展迅速。

少数晚期病人损害可恶变，发生鳞状细胞癌。

腹股沟肉芽肿与HIV感染 腹股沟肉芽肿是一种导致生殖器溃疡形成性疾病，可增加HIV传播的危险性。

若干大规模的研究表明，本病与梅毒和HIV感染有着密切关系，在合并HIV感染的患者中，临床经过和对药物治疗的效果均未发生改变。

一项调查证明，消除腹股沟肉芽肿的全球项目可延迟HIV感染的播散。

【并发症】由于瘢痕形成，可导致淋巴管阻塞，引起阴茎、阴囊和女阴等处的象皮肿。

也可因瘢痕形成及组织粘连，引起尿道、阴道、直肠或肛门等狭窄。

由于溃疡及瘘管瘢痕等经久不愈，可并发鳞状细胞癌。

【实验室检查】1.组织病理学检查 是诊断此病的可靠方法，从活动性损害的边缘取材，HE染色可见表皮有角化不全、颗粒层消失、棘层肥厚、海绵形成和假性上皮瘤样增生。

损害中心区可有萎缩和(或)溃疡形成。

在棘层肥厚区有多形核白细胞外移，形成灶性的小脓肿。

较有特征性的组织学变化为真皮乳头和真皮上部可见弥漫性和高密度的细胞浸润、水肿、丰富的脉管和血管内皮增生。

浸润细胞包括较多的浆细胞、组织细胞、不等量的红细胞外溢，有时有淋巴细胞及上皮样细胞或朗汉斯巨细胞。

最具特征性的是，用G iemsa染色能识别出增大的组织细胞(20～90µm)，其内有多个分隔空间，每个空间有1～20个杜诺凡小体，小体1～2µm大小，呈蓝黑色，似别针状。

2.细胞学检查 从活检组织取大约1mm的碎片，置于两块载玻片中夹紧，向正反方向旋转，制成细胞压片。

压片在空气中干燥后用甲醇固定，做G iemsa 染色。

镜下可见单一核细胞内的杜诺凡小体(有时也可见于细胞外)。

3.细菌培养将上述用载玻片得到的组织碎片加灭菌盐水乳化，接种到5日龄的鸡胚卵黄囊中，在37℃下培育72h，肉芽肿荚膜杆菌将在卵黄囊液中生长。

经染色可显示别针状的病原体。

4.血清学检查 尚无实用的血清学方法。

用补体结合试验只能在有3个月以上病期病损的患者血清中检测到有意义滴度的抗体，且与肺炎克雷白杆菌及鼻硬结克雷白杆菌有交叉反应。

【其他辅助检查】组织病理：损害中心部为溃疡，边缘呈棘层增厚或假上皮瘤样增生。

溃疡边缘表皮有假上皮瘤样增生，棘层肥厚，钉突延长。

真皮有致密的组织细胞、浆细胞和少量淋巴细胞浸润，间有多形核白细胞微脓肿。

用G ram染色，在损害中可见散在的组织细胞，胞质呈多囊分隔空泡状，其中有1～20个，1～2µm直径卵圆形小体(Donovan小体)，有诊断价值。

【诊断】在流行地区识别本病容易，可根据在性活跃年龄，生殖器及其附近有不痛、散发臭味、界限清楚、边缘卷滚高起、牛肉红色、触之易出血的增生性肉芽肿性溃疡损害，进行活检或做细胞学检查，检测到杜诺凡小体，即可诊断。

【鉴别诊断】1.硬下疳 似早期的腹股沟肉芽肿，可根据暗视野显微镜检查及梅毒血清试验加以区别。

2.性病性淋巴肉芽肿 与腹股沟肉芽肿不同之处为性病性淋巴肉芽肿主要表现疼痛性横痃，其病原体为沙眼衣原体。

3.软下疳软下疳发病急，潜伏期2～5天，常多发，溃疡疼痛，腹股沟有痛性横痃，病程短，病原体为杜克雷嗜血杆菌，可以培养鉴定(表1)。

4.生殖器疱疹 与腹股沟肉芽肿不同，生殖器疱疹初起为多个小水疱，很快破溃成为浅表糜烂或溃疡，局部淋巴结可增大，其病原体为单纯疱疹病毒(表2)。

5.尖锐湿疣 肛周的腹股沟肉芽肿可误诊为尖锐湿疣，但组织涂片查到杜诺凡小体时可确诊。

6.阴茎、外阴、宫颈癌 一般做活检或手术后组织学检查可以鉴别。

注意腹股沟肉芽肿有真皮高密度的细胞浸润，形成小脓肿，较多的浆细胞，以及巨噬细胞内的杜诺凡小体等特点。

鉴别困难时可试用腹股沟肉芽肿治疗。

7.皮肤利什曼病(东方疖) 腹股沟肉芽肿发生在生殖器以外时，需要与东方疖鉴别，后者可破溃形成溃疡，愈合较慢，其病原体为热带利什曼原虫，组织病理学检查细胞内外可见较大的圆形或椭圆形利什曼-杜诺凡小体(L D小体)，应和别针状的杜诺凡小体区别。

【治疗】1974年开始，链霉素在印度广泛应用治疗本病有效。

不同国家用药不同，如在巴布亚新几内亚用氯霉素，在南非用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)，以及在巴西用甲砜霉素。

目前美国疾病控制中心推荐的治疗方案如下：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)2片，口服，2次/d，至少3周；或多西环素100mg，口服，2次/d，至少3周。

替代方案为环丙沙星750mg，口服，2次/d，至少3周；或红霉素500mg，口服，4次/d，至少3周。

如在治疗数天后，损害未见好转，则应考虑加用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素lmg/k g，静脉注射，每8小时1次)。

性伴如与患者有性接触，或有相同的临床表现，应同时治疗。

孕妇及哺乳期妇女应以红霉素治疗。

治疗期间应进行随访，直至症状和体征消失。