国学堂中医太美文字版

第三节哮病

【概说】

一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

二、沿革

1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。

《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”

2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。

典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身█剧，必有伏饮”。

治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。

3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。

《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，

提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。

4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。

指出“哮以声响言，喘以气息言”。

三、讨论范围

（一）本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。

（二）若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。

【病因病机】

一、病因

（一）外邪侵袭

寒

1、外感风壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰

热

2、吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。

（二）饮食不当

过食生冷

酸咸肥甘脾失健运，痰浊内生，上干于肺

海羶发物

（三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚

二、病机

（一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。

朱丹溪云：“哮喘专主于痰”

肺不能布散津液

痰的产生脾不能输化水精津液凝聚而成，伏藏于肺——“夙根”，

肾不能蒸化水液

夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关。

（二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。

发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”

（三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。

1、病位在肺系《医学实在易·哮证》亦说：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾█有声。

2、关系到脾肾肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响。

（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。

1、发作期以邪实为主。

病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮；

病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮；

“痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮；

痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮；

反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。

2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。

3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。

病因病机示意图

风寒冷哮

外邪风热邪壅于肺, 气不布津热哮花粉烟尘实哮

生冷寒包热哮

饮食酸咸、甘肥脾失健运，聚湿生痰痰（夙根）发作风痰哮海腥

虚哮

病后（肺虚）

体虚（肾亏）——阴虚火旺灼津缓解期肺脾气虚

肺肾两虚【诊查要点】

一、诊断依据

1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。

2、呈反复发作性。

3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。。

二、病证鉴别

1、哮病与喘证的鉴别

哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

2、哮病与支饮的鉴别

支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

三、相关检查

（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。

（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。

（三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

【辨证论治】

一、辨证要点：

发时以邪实为主

总属邪实正虚未发以正虚为主

病久每多虚实错杂

二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标的。

寒痰——温化宣肺

热痰——清化肃肺

发时攻邪治标，祛痰利气寒热错杂——温清并施

风痰为患——祛风涤痰

正虚邪实——虚实兼顾

喘脱危候——扶正救脱。

阳虚——温补

辨其阴阳

阴虚——滋养

平时应扶正治本

补肺

区别脏腑健脾

益肾

三、证治分类

（一）发作期

1、冷哮证

（1）症状

主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。

兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。

苔脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

（2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

（3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。

（4）主方：射干麻黄汤、小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。

（5）常用药：

麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽；

干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆；

紫苑、款冬——化痰止咳；

五味子——收敛肺气；

大枣、甘草——和中。

（6）加减：

表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；

痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气；

咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。

2、热哮证

（1）症状：

主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。

兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。

苔脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。

（2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

（3）治法：清热宣肺，化痰定喘。

（4）主方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。

（5）常用药：

麻黄——宣肺平喘；

黄芩、桑白皮——清热肃肺；

杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆；

白果——敛肺，并防麻黄过于耗散；