膝关节骨性关节炎

一．病因病机
• 1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导 致膝关节软组织损伤。 • 2.肥胖： 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥 胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝 骨关节炎的发病。 • 3.骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压 力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节 炎的几率就增多。 • 4.外伤和力的承受： 经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、 韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环 节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局 部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动 甚至剧烈运动后是不灌洗关节腔或兼作清理术 适用于膝OA合并关节内紊乱。关节镜视下清理术包括 增生滑膜刨削、取除剥离的关节软骨、修平关节面、 切除骨赘、摘出关节内游离体、软骨缺损部钻孔、破 裂半月板修切等。该法具有切口小、对关节的干扰小， 更附合关节的生理要求，而且关节内病变经过放大观 察得更清楚，结合术前检查，根据分型有针对性进行 重点处理，减少了创伤及创伤反应，痛苦小，可以早 期功能锻炼，康复快。但对年龄大于60岁的中、晚期， 特别是合并膝内外翻的病人疗效往往不甚满意。 • 2.4 放射性滑膜切除术 放射性滑膜切除术 (radiation syn—oveetomy)是向关节腔内注入放 射性胶体，如198Au、90Y、32P等，通过滑膜吸收 而产生电离辐射作用，破坏增生的滑膜细胞。此法对 膝OA 的疗效尚有争论。
三．诊 断
• 1.反复劳损或创伤史。 • 2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动 后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 • 3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌 萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。 • 4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 • 5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、 胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生或有骨刺生成， 胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质 致密，有时可见关节内游离体。（见图1、2） • 平常所说的骨质增生，骨刺是指该病的影像 所见，80—90％的60岁以上的人在X线片上可 见骨质增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性 关节炎的临床表现。
西医疗法
• 现代医学认为，骨内高压与机械性因素 是导敛发病的主要原因。主要病理改变 为软骨的退行性变和消失，以及关节边 缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生 形成骨赘，并由此引起膝关节疼痛。
西医疗法
• 2.1 西药内服 美国风湿病学院(ACR)2000年推荐的 骨关节炎的药物治疗，其中口服药包括醋氨酚(扑热息 痛)，环氧化酶2(COX-2)特异性抑制剂，非COX-2选 择性非甾体抗炎药(NSAIDs)加米索前列醇或质子泵抑 制剂(对存在消化道出血副作用者推荐加用米索前列醇 或质子泵抑制剂)；其他单纯镇痛剂如曲马多 (tramad0L)、可待因类。引起OA病人疼痛的原因很 多，大多数不是炎症或只是轻度的炎症。因此，大多数 情况下可用镇痛剂治疗。 • 2.2 关节腔冲洗 关节腔冲洗与关节镜灌洗相同，对减 轻或缓解膝OA症状有效，可能是由于关节腔内炎性刺 激物被清洗的结果。临床研究表明，用关节冲洗治疗膝 OA，可充分引流关节内积液，降低关节内压力；补充 钾、钠、钙、镁等电解质，调整渗透压，提高局部免疫 机能，有利于炎症的消退；增加对软骨的营养，有利于 关节的修复，从而达到阻止软骨基质的分解、中断其恶 性循环、限制病症发展和缓解症状的目的。
中医疗法
• 1.1 针灸推拿疗法 利用针刺，辨证取穴，镇痛通络。 中医认为本病为肝肾阴虚，气滞血瘀，挟痰湿，基本 穴位为梁丘、血海、阳陵泉、膝眼、悬钟、足三里、 三阴交，局部可用艾条灸或热疗10分钟。推拿是医生 运用对患膝进行各种被动运动，以达到疏通经络，温 经散寒，松解粘连，恢复肌肉肌腱弹性，促进软组织 修复的一种疗法。针灸推拿有良好止痛效果，起到改 善症状，恢复功能，延缓病情的作用，但对增生严重， 关节游离体等疗效欠佳。 • 1.2 中药离子导入 应用活血化瘀、消坚散结、舒筋 活络药物川乌、草乌、威灵仙、红花、伸筋草、川芎、 元胡等中草药，加工煎制后加热经直流电导入病变部 位。
膝关节骨性关节炎
knee osteoarthritis
常德市第一中医院 王 健
骨伤一科
概 念
骨性关节病(Osteoarthritis，简称OA)： 又称增生性关节病、退行性关节病等， 属常见的风湿性疾病。OA分为原发性和继 发性两种，原发性OA 的病因尚不明了， 一般认为与增龄、外伤、内分泌、软骨代 谢、免疫抑制、生物力学和遗传等因素有 关。其临床表现以进行性慢性发展的关节 肿痛、僵硬、活动受限为主，并有继发性 滑膜炎。
图表 1
膝关节轴位片
图表 2
膝关节正位片
四．辨证论治
• 膝关节骨性关节炎中医证候分类标准（根据膝关节骨性 关节炎中医诊疗方案的分类标准）： • 肾虚髓亏证：膝部酸痛或隐痛。腰膝酸软，头晕眼花， 耳鸣，夜尿频多，舌淡，苔薄白，脉细弱。 • 寒湿阻滞证：膝部冷痛、沉重，遇寒痛增，畏冷肢凉， 苔白滑或润，脉沉细。 • 瘀血阻滞证：膝关节胀痛或刺痛，固定不移，舌淡紫， 苔薄白，脉弦。 • 脾肾亏虚证：膝部隐痛，面色晦暗，头晕，纳呆，自汗， 苔白腻，脉沉弱。 • 湿热痹阻证：膝部灼痛，遇热痛增，关节肿胀积液，口 干苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦细。 • 肝肾阴虚证：膝部酸痛，腰膝酸软，五心烦热，目胞晦 暗，眼干涩，口干苦，红舌，少苔，脉细数。
二．临床表现
• 1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 • 2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性， 后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 • 3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁 现象或膝关节积液。 • 4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀， 日久可见关节畸形。 • 5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为 上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧 交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也 可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝 内翻畸形。
一．病因病机
• 5.遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的， 如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有 色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多 见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和 姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。
• 根据临床观察，只有当增生的骨赘刺激其周围的软 组织及神经、血管或引起无菌性炎症改变，局部充血水 肿或粘连，才出现系列症状。增生是本病的基础，而关 节腔外软组织，主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等 病理改变是本病的关键，而骨质增生实质是力学平衡失 调代偿的表现，当软组织病变得到适当治疗，失衡得到 矫正，疼痛症状即可消失，而增生依然存在，增生现象 不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。
概 念
• 膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)： 是一种骨关节结构的广泛性退行性改变，包括关节 软骨的剥脱、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列 改变。这是引起老年人膝关节疼痛的主要原因之一。它 的别名很多，如骨性关节病、增生性关节炎、退化性关 节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎等。人的膝关节20 岁以后即可能出现软骨病损，30岁以后即可能出现X光 片上的改变。但这时绝大期多数人尚无关节炎的症状， 当然也不宜诊断为骨性关节炎，只能称之为膝关节“增 生性改变”。换句话说，X光片上有增生改变的可能约 占老年人的一半左右，可他们并不是都患关节炎，只有 日后发生关节肿胀、疼痛、积液、功能受限等关节炎症 状时，才可以称之为患骨性关节炎。50岁以上为本病的 多发年龄，女性多于男性，其比例为2:1～3:1。
四．辨证论治
• 随着年龄的增长，患者的临床分型变化明显。 最初软骨的损伤较轻，病变波及的膝周组织较 少及程度较轻，所以临床症状以明显的局部炎 症反应为主，其证型主要为感受外邪。随着年 龄的增长。软骨损伤程室加重．膝周病变程度 加剧和复杂．患者身体其它组织的功能进一步 退变，这时患膝局部除了炎症反应以外，还有 骨内静脉高压、膝关节囊、膝周肌腱的粘连、 皱缩。局部病理性改变和人体脏腑功能及相关 组织的生理性退变相互影响。所以中老年患者 以肾虚髓亏证、脾肾亏虚证、肝肾阴虚证等正 虚证候为主。
西医疗法
• 2.5 手术治疗 对部分后期膝0A 病例，需施 行手术才能解除疼痛和恢复关节功能。常用的 手术有：关节清理术、截骨术、关节融合术、 软骨移植术、细胞和生长因子移植术及人工关 节置换术。 • 2.6 软骨移植术 由于自体软骨来源有限，临 床多采用新鲜或冰冻的异体骨软骨作软骨移植 材料，结果显示其能与宿主组织生长在一起， 并保持关节面，减轻疼痛，改善功能。 • 2.7 关节融合术 对于严重的膝关节功能障碍 者，特别是活动多的年轻人，可行关节融合术； 因为他们的活动需要可能会严重减少全膝关节 置换术的寿命。这种手术对伴有韧带松驰的膝 内翻或膝外翻OA者特别有益，但双膝融合几 乎无适应症。
五．临床常见分型
单纯疼痛型：见于病变早期，以膝关节周围软组织炎 症为主，膝关节疼痛程度不一，部位不定，多见于韧 带、滑囊、肌肉附着点处，加髌韧带、膝内侧副韧带、 膝外侧副韧带髌下脂肪垫，腓肠肌外侧内侧头、髌上 滑囊等处。膝部疼痛常与气温、气压、环境情绪变化 有关，部分病人可扪结节状或条索状物，膝部伸屈功 能大多无障碍X线片上可见软骨板硬化，不规则轻度 骨质增生。 肿胀疼痛型：多见于年老体弱。肥胖者。伴膝肉翻畸 形，单膝双膝可同时发病，肿胀疼痛行走困难，下蹲 功能受限，起时常用手扶物。部分患者夜间疼痛尤甚， 影响睡眠，膝部怕凉，膝关节肿胀，部分病人关节积 液，有浮髌感。髌骨周围，双膝眼处压痛明显，伸屈 功能受限，活动时可闻磨擦音，之疼痛有咯吱声。X 线片，可见骨刺形成，关节面及边缘粗糙不平，关节 间隙变窄等。
症 状
• 疼痛：为本病的最早症状。特点为活动多时疼痛加重， 休息减轻，再活动时仍可疼痛。 • 关节肿胀：来源于关节内积液，初期常因扭伤、着凉而 发作，以后将变为持续性肿胀。 • 膝软：行走中膝关节突然发软，欲跪倒或摔倒，可伴有 剧痛。 • “胶着”现象：关节在某一位置长时间静止不动，再活 动时非常疼痛，必须缓慢地逐渐活动一会儿，膝关节才 能屈伸运动。 • 绞锁：膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，需要试 探着将关节摇摆屈伸，恢复活动。 • 关节畸形：膝关节出现内翻畸形，即“0”型腿，关节变 得粗大，不能伸直，屈曲不完全等。
中医疗法
• 1.3 中药内治法 根据辨证分型，分证论治。方用独 活寄生汤、身痛逐瘀汤等。 • 1.4 中药外治法 借助药力和热疗综合作用于患膝， 改善局部血液循环，消除关节周围症。中药膏剂外敷 局部、中药熏洗等疗效显著。另外，亦有利用高压锅 喷气将药液装入锅内，调整合理温度和气流、速度， 对膝关节进行喷洗，借助其温度及气压所产生的穿透 力，使药物离子透入人体病变局部，使药物达到病变 组织，从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应，以 行气活血、濡养筋骨、祛风散寒燥湿。 • 1.5 小针刀疗法 利用小针刀闭合手术的特点，对膝 关节周围痛点进行纵横疏通，铲削和切割等方法，以 松解粘连，缓解肌肉痉挛，切开瘢痕组织，达到松解 关节，调整力学平衡作用。同时运用小针刀疏通经络， 调和气血。
六．治 疗
• 1．中医疗法 • 一般认为，老年性组织变性和长期膝关节积累性劳损为 本病的主要原因 。中医认为，膝骨性关节炎属于“骨 痹”、“膝痛”范畴，所谓“痹者闭也，以气血为邪之 所闭，不得通行而痛也”。《张氏医通》曰：“膝为筋 之府，⋯ ⋯膝痛无有不因肝肾虚者。”《诸病源候论》 曰：“肝主筋而藏血。肾主骨而生髓，虚劳血损耗髓， 故伤筋骨。”可见本病与肝肾不足关系密切，因中老年 人随着年龄的增长，肝肾渐亏，不能生骨充髓，髓腔不 充，骨失所养，而使骨骼发生退行性改变；加之久行久 站，关节边缘外生骨赘，肝血不足，则不能濡筋养络而 筋弱，故致关节疼痛，屈伸不利。加之外伤、劳损及风 寒湿邪等乘虚而入发为本病。其病因病机为本“痿”标 “痹”，故治疗当以补益肝肾为主，兼以益气活血，达 到标本兼治的目的。