第五章 手的作业治疗

2015/12/25
手的作业治疗
手的功能
1、悬垂
2、托举
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手的作业治疗
手的功能
3、触摸
4、推压
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手的作业治疗
手的功能
5、击打 6、球形掌握
7、球形指尖握
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手的作业治疗
手的功能
8、动态操作
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手的作业治疗
手的功能
9、柱状抓握
手的作业治疗
感觉检查
1、痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉、振动觉 2、触压觉检查：SW尼龙单丝法
记录颜色 单丝号 绿色 1.65～ 2.83 蓝色 紫色 3.22～ 3.61 3.84～ 4.31 意义 正常 轻触觉减 弱 保护感减 弱
红
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4.56～ 6.65
丧失保护 手的作业治疗 感
46 手的作业治疗
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定量评估
肌肉功能评估：肌肉体积、徒手肌力检查、 握力、捏力检查、肌肉长度。 关节活动度评估： 感觉功能评估： 手操作功能评估：

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手的作业治疗
肌肉体积检查


测量臂、前臂围，左右对照 利手比非利手粗 排水法测量手部体积
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2015/12/25 手的作业治疗
关节活动度测量



一般关节量角器测量 转矩角测量 外力-ROM曲线图
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总主动活动度（TAM）

TAM：总主动活动度 --掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减 去其伸直受限的角度之和
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手的作业治疗
运动功能评估
腕关节：
-患者主动屈伸腕关节 -检查者对腕骨施加侧向的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性 提示该关节有异常。 如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。 指间关节：
-患者主动屈伸指间关节 -检查者对关节的末端施与侧向滑动的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性， 提示该关节有异常。
2015/12/25 手的作业治疗
手操作功能评估

观察范围：使用电脑、工具、书写、扣纽 扣、系鞋带等 ； 观察内容：在上述活动中的表现：力量性 抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球 状抓握、指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏；
手的作业治疗
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临床检查——动 诊
检测关节主动和被动活动： 在活动中注意观察：运动的质量、活动度、活动 过程疼痛的情况、活动过程和终末所遇到的抵抗 是否引起肌肉痉挛； 为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者： 1、在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症 状的姿势上，让患者进行活动；重复多次的运动、 两个动作联合起来：如桡腕关节屈伸的同时进行 桡尺偏、维持在某个角度上、重复受伤时的动作。
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手的作业治疗
手的功能
10、勾拉
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手的作业治疗
手的功能
11、二指尖捏
12、多指尖捏
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手的作业治疗
手的功能
13、侧捏
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手的作业治疗
手部损伤原因
手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、
关节和骨骼等。
手外伤 疾病后手损伤 先天性发育不良
社会活动等功能，适应设定的活动，提高 患者的生活质量。 补偿适应。 通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达 到活动的独立。
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手的作业治疗
第二节
上肢功能评估
功能评估
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
定量评估
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手的作业治疗
主观资料收集
1、症状和现病史： -疼痛？麻木？关节僵硬？„„ -部位？范围？程度？频率？昼夜变化？ -症状之间的相互关系 -减轻和加重的原因 -症状与运动的关系 -全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、 压力？ -什么时候受伤、得病、手术？ -接受过什么治疗？
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42 手的作业治疗
Finkelstein试验

方法： -屈肘时拇指屈曲于掌心位置、 -其余四指握住拇指 -伸肘并桡偏腕关节
阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射 提示：提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
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43 手的作业治疗
Tinel征

方法： -由远到近沿神经走行敲击 -直到出现神经支配区放射状针刺感
意义： -最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。
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44 手的作业治疗
Phalanx征

方法1：前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈 腕1min 反 Phalan征： -患者握拳伸腕 -检查者压住腕管1min引起正中神经支配区 阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、感觉 异常 意义：提示腕管综合征。
手的作业治疗
肌力检查

徒手肌力检查应包括：
-肘屈伸 -前臂旋前旋后 -腕屈伸、桡尺偏 -拇屈伸、内收外展、对掌 -手指屈伸、内收外展 -肩关节的肌肉应单个检查
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手的作业治疗
握 力

方法： -肩关节自然位 -屈肘90° -腕关节背0~15° -手把使用第二档位 -测三次取均值 -进行左右对照
手的作业治疗
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腕中关节试验
方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后
向的力； 阳性：引起疼痛； 意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不 稳。
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手的作业治疗
指浅屈肌试验

方法： -检查者抓住患者的三个手指于伸直位 -患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节 意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅 屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌 和指浅屈肌均无力。
手总主动活动度 （TAM）

总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直 受限度之和 TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）
分级 优 良 可 差
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评分 4 3 2 1
内容 活动范围正常。 TAM ＞ 健侧的75 % TAM ＞ 健侧的50 % TAM ＜ 健侧的50 %
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捏力

方法： -测三次取均值 -分别测对指、侧捏、三指捏的捏力 -进行左右对照
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手的作业治疗
肌肉长度
手内肌紧张度检查 --正常：掌指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节 --异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指 手外肌紧张度检查：

--如屈掌指关节时屈指活动度减少 即为伸肌紧张 --在伸掌指关节时伸指活动度减小 即为屈指肌紧张
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手的作业治疗
损伤后功能障碍
尺神经损伤：“爪形手”
桡神经损伤：“垂腕”
正中神经损伤：“猿手” 中枢神经损伤：共同运动模式 感觉功能功能障碍
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手的作业治疗
手部常见畸形的形成机理
20 2015/12/25 手的作业治疗
拇指的Z字畸形


类风湿可引起拇指Z字畸形 --腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛） --掌指关节过伸 --指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高） 因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使 关节置换术难以成功
卫生部“十二五”规划教材
《作业治疗学》
第五章 手的作业治疗
鲍曼 陕西中医药大学康复治疗技术专业
第一节
概 述
手解剖特点
关节
腕关节
腕掌（CP）关节 掌指（MP）关节
手的指间（IP）关节
近端指间（PIP）关节 远端指间（DIP）关节
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手的作业治疗
手解剖特点
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手的作业治疗
Allen试验


目的：检查手部的血液供应，桡A和尺A之间的吻合 情况； 方法：患者用力握拳，检查者同时按压前臂远端尺、 桡动脉，令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感 到手部发烫，放开尺动脉，重复上述试验，放开桡 动脉。 阳性：10s手掌颜色仍为苍白 为阳性 意义：提示该血管闭塞，手掌 侧支循环不良。
2015/12/25 36 手的作业治疗
主动活动同时进行被动附属运动
前臂旋前旋后： -患者主动旋转前臂 -检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力 -如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示 该关节有异常。 如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端 施加后前向的力。

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手的作业治疗

手的作业治疗
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天鹅颈畸形



表现：近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲 机理： 手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病 损—近端指间关节过伸—指伸肌腱两侧束向背侧呈 弦状—近端指间关节伸指力臂增大—加重过伸—指 深屈肌被动张力增高—远端指间关节屈曲 治疗：支具和外科矫形
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手的作业治疗
扣眼畸形



表现： --近端指间关节屈曲 远端指间关节过伸 机理： --因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两 侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作 用变成屈曲近端指间关节 --远端指间关节因侧束的拉力而过伸 治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。 韧带损伤严重则无手术意义。
和正中神经支配
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手的作业治疗
手部肌腱
屈指肌肌腱
伸指肌肌腱
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手的作业治疗
手的功能模式

力性抓握

对掌运动

精确抓握
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手的作业治疗
手部的12种基本功能形式
1、悬垂 2、托举 3、触摸 4、推压 5、击打 6、动态操作
7、球形掌握 8、球形指尖握 9、柱状抓握 10、勾拉 11、二指尖捏 12、多指尖捏 13、侧捏
掌弓
近端横弓
纵弓 远端横弓
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手的作业治疗
手解剖特点
拇指
拇指掌指关节----屈、伸、内收、外展及旋转
运动 拇指指间关节----屈、伸活动 拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失
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手的作业治疗
手部神经
手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经
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手的作业治疗
客观资料收集

观察： -肢体是否对称、缺如？ -是否肿胀、肌肉萎缩？ -是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形... ? -有无伤口、瘢痕？ -皮肤营养状况如何？ -姿势如何？
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手的作业治疗
临床检查——触 诊


触诊部位： -腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等 触诊内容： -局部温度和湿度 -肌肉弹性、瘢痕的硬度 -是否有囊肿、结节、条索状改变？ -骨、韧带、肌腱、腱鞘是否有压痛？
触 诊
瘢痕、硬结和肌肉柔韧度
大小
硬度 柔韧度
触痛
部位 范围
程度
目测类比尺
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（VAS）
手的作业治疗
特殊检查

Watson试验： 方法： -被动尺偏和轻度伸腕 -从前向后滑动舟骨 同时桡偏和屈曲腕关节 阳性： -引起舟骨后向半脱位或疼痛 意义:舟骨不稳。
手的作业治疗
2015/12/25
手康复目标
提高运动功能； 预防和减轻水肿； 预防畸形； 预防肌肉误用、废用和过度使用； 帮助组织愈合； 减轻疼痛； 避免关节损害或损伤； 感觉重塑。
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手的作业治疗
治疗原则
修复重建。
主要是提高患者损伤部位的生理、心理和
手的作业治疗
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掌指关节的掌侧脱位


掌侧脱位的机理： 握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作 用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂—指骨 掌侧脱位—手弓塌陷 临床处理：保护关节，关节置换
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手的作业治疗
掌指关节尺侧偏移


指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌 腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移 产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重 桡侧副韧带断裂 近节指骨尺侧脱位 治疗关键：降低尺偏力--使用支具和健康 教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指 关节前后向轴的桡侧）
2015/12/25 手的作业治疗
2、过去史： -以前得过什么病？ -以前是否出现同样症状? -诱因是什么? -持续多久? -用药情况？类固醇、抗凝药等？ 3.职业和生活史： -是否需要重复性手部和腕部动作和承受较 大的压力？ -生活方式是否改变？ -有何爱好？
2015/12/25 手的作业治疗
4. 社会/家族史： -患者年龄、职业、家庭情况 -休闲活动 -经济情况、获得赔偿的可能性 -家族中是否有同样的问题？ -是否有遗传病？
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手的作业治疗
神经触诊和叩诊部位


肩胛上神经--肩胛上缘的肩胛上凹处 臂丛--颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处 肩胛背神经--肩胛内缘中部 正中神经--肘窝处二头肌腱内侧 腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间 桡神经--桡神经沟处 前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处 尺神经—肘关节内侧尺神经沟 腕节尺侧腕屈肌腱桡侧