区区五苓散,能医太多病

黄煌：区区五苓散，能医太多病

黄煌，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医，南京中医药大学董事会副董事长。

我是为推广经方而来的。经方是我们中华民族几千年使用天然药物的经验结晶。为什么说它有几千年历史，这不是瞎说的，中国人最早吃药是吃单味药的。前几年在杭州萧山一个叫跨湖桥的遗址上考古人员曾经挖出过一个陶罐，这个陶罐据说是7千年前人类的煎药罐。在这个陶罐里面，考古人员发现有一撮已经碳化的植物根茎，考古人员认定这是7千年前古人吃药的药罐。这只是单味药，后来我们的先人学会吃2味药、3味药、4味药……慢慢形成很多复方。所以现在我们学中医、学中药，不能只停留在单味药上，因为复方才是我们中医的智慧所在。

在长时间实践中积累出来的复方，我们称之为“经方”。这些方子很多都被收录在《伤寒论》和《金匮要略》里，可以说张张是好方。只要把它学成、学透，在临床上是很容易见效的。绝对不会像现在我们用了一大堆的药效果还出不来。其实你只要把经方学好了，不要说是常见病，就是很多大病、重病，也可以治疗。我今天给大家带来的方是五苓散，这还是我第一次在经方班上讲这首方。

这个方不大，只有5味药：猪苓、泽泻、白术、桂枝、茯苓。这5味药是打成粉的，而且要用“白饮和服方寸匕”。“方寸匕”是古代的一种量器，一方寸匕大约2～3g，“白饮”，有很多医家考证是米汤，也有人说是白开水。白饮调服，一般1天吃3次。这张小方是古代治疗水逆病的专方。不要说中医不辨病，古时候中医是辨病的，只不过这个病现代西医没有认识到，没有记录到现代疾病名称大辞典里面去。五苓散就是古代一种叫做“水逆病”的专方，何谓“水逆病”，就是病人口渴，但是喝了水还会吐出来。

经方中有很多方是专治某种病的，但后世把这张方扩大也可以用来治疗其他病，所以在后世看来，五苓散又是一张通阳利水方。按照中医来讲，它具有利水作用，它能将我们体内多余的水排出体外，同时，它还有一个通阳的作用，因此我们把它称为一个经典的通阳利水剂。现在我们用这个方治疗以口渴、吐水、汗出、腹泻同时小便不利为特征的一类疾病。五苓散治疗面非常之宽，已不仅仅局限于古人治疗“水逆病”这一点，我们已经将它扩大化，下面我会向大家介绍。

这个方的用量比较特殊，它用铢来算。猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。这是怎么算的呢？汉代一两等于现在多少还有很多争论，大多数学者认为一两等于3g，但是也有不少学者认为，应该等于15.625g，这个相差是非常大的。在认定五苓散的前提下，我们强调的只是相对剂量，就是它的比例，所以按照古代二十铢为一两的计算方式，五苓散的配比：猪苓是三，茯苓是三，白术三，泽泻最多是五，而桂枝二，要说明一下，桂枝，不要仅仅理解为我们现在药房里面配的桂枝，张仲景时代没有桂枝、肉桂之分，而我们现在有桂枝、肉桂之分。其实它们都是肉桂树上的不同部分，一个是嫩枝，一个是厚皮。张仲景时代的桂枝，据我的体会主要是肉桂，尤其是做散剂、丸剂的时候，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以大家使用五苓散散剂的时候，桂枝一定要用肉桂。现在我们也用五苓散的汤剂，用汤剂的时候可以用桂枝，但是桂枝量要大。肉桂也可以用，但肉桂要后下。有时候开五苓散，只有5味药，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有6味药。

我们学经方一定要看经典，一定要看张仲景的原文。原文是我们研究经方、使用经方的最基本出发点。我们要以经典方证作为我们的基本依据。张仲景关于五苓散的条文不少，我归纳一下：71条“脉浮，小便不利，微热消渴者”；72条“发汗已，脉浮数，烦渴者”，说明渴的程度非常严重；73条“伤寒，汗出而渴者”；74条“渴欲饮水，水入则吐者”。注意，

张仲景很多条文上都有“者”字，这其实是指“这样的人”，有“这样的人”才用这样的方。它不是像现在西医，讲的是什么病，肠炎、上呼吸道感染等等，西医讲病，中医讲人。还有156条“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者……心下痞”，上腹部不舒服，不仅口渴，口干，而且心里面非常烦躁，五苓散条文中多次提到小便不利；五苓散还能够用于治疗霍乱，386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”，霍乱是古时候一种以呕吐、腹泻为主要特征的疾病，这个病出现头痛，发热，而且身疼痛，同时还有热多，欲饮水；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“脉浮，小便不利，微热消渴者”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩……”。张仲景原文中说得最多的就是“口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散证使用的一个关键点。针对张仲景当时的疾病，用五苓散方证的特征是“口渴”和“小便不利”，所以我们一定要从这里入手透析五苓散方证，了解什么情况用五苓散。

古时候经方的使用不像我们现在这样讲究理法方药，当时是没有什么理论的，只是“有是证，用是方”。病人出现什么反应状态就用什么方；这个医生看到什么人就用什么方；病人出现什么病就用什么方。它并不是像我们现在这样，先想到这个人是阳虚还是阴虚，到底应该扶阳还是滋阴，没有那么多复杂的理论。这是一种朴素的思维，有人称之为一种原始的思维，但这是一种非常有用的思维方式。我当时跟老中医学习的时候，经常按照教科书上的思维去分析他是怎么看病的，但发现老中医并不是按照我们教科书上写的，先理法后选方，再斟酌用药。老中医抽着烟，盯着病人看，摸摸肚子，看看喉咙，摸摸脉，想了半天最后说：“这个病人要吃附子的”、“那个病人要吃桂枝的”、“这个人要五苓散加黄芪吃的”。他的脑子里面都是什么？药证，都是方证，然后写按的时候才讲一些理论。后来我发现中医看病只有把药证、方证抓住，才是最最有利的武器。而不是脾虚肾虚，不是水不涵木，不是肝阳上亢。所以我们在研究五苓散方证的时候，先要看看张仲景用五苓散是治疗哪一类疾病的。

我们来说说口渴，这是我开始读伤寒的时候一直弄不明白的。口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚。五苓散里面有白术、茯苓、泽泻，还有温热的桂枝，怎么可以用来治疗口渴呢？为什么不用沙参、麦冬、天花粉？这就是张仲景的思维，就是跟我们的教科书不一样。首先我们来看看他的口渴是什么样的口渴。口渴，确实是一种渴感，但很多人渴也不喜欢喝水，这在临床我们也看得到。有的病人拿点水放在嘴巴里面润一润就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，喝多了上腹部会有咕咚咕咚的水声。而且我们治疗时候发现确实有一些五苓散证的患者，腹部按压会有水声。很多人喜欢喝热开水，凉开水、矿泉水喝了反而不舒服，他们喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。这种口渴，我们临床上经常看到。有不少干燥综合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我们用五苓散就很有效，有时候看他们的舌头，口腔里面确实很干燥，没有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓散，因为有比较严重的口渴。口渴，在张仲景的经验里面，是又夹杂其他一些症状的。比如说，口渴伴小便不利；口渴但饮水即吐；口渴伴腹泻下利；口渴伴出汗；口渴伴有头痛眩晕；甚至还有意识障碍和言语障碍；也有口渴烦躁，口渴心动悸的……口渴伴随症是很多的，这时候我们要进行分辨。口渴，是使用五苓散很重要的一个指征。

小便不利。什么是小便不利？小便不利，在张仲景的书中，是一个很模糊的概念。它只是讲小便出现问题，包括小便的次数出现问题，小便的量出现问题，像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利，这主要是尿频或者尿失禁。很多因精神原因出现的小便失禁、尿频尿急，我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤。五苓散方证的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很畅快，或者是小便的次数少。一般情况下，我们早晨起床后有1次小便，然后在10点、11点或者12点时候有一次小便，下午大概在3、4点左右有1次小便，晚上还有1次小便。但是很多五苓散证病人小便的次数非常少，有时候1天2次，有时候在疾病过程中甚至完全没有。比如说有些小孩秋季腹泻，水泻得非常厉害，小便一整天都没有，是有这种情况的，水都泻掉了，这在急性吐泻疾病的过程中是比较常见的；