第四类监控化学品中含磷硫氟的

第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产特别许可

现场考核表

申请单位

宣布代码

详细地址

邮政编码

监控化学品

化学品类别

组织考核单位（盖章）

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）本考核表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“考核小组组长签字”及“考核人签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）考核表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。

（四）本考核表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本考核表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本考核表的表格一致；申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（五）本考核表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

一、基本情况表

申请单位

地址

邮政编码法人代表

联系电话传真

企业概况：（限300字）

二、含磷硫氟第四类监控化学品一览表

序号监控化学品名称对应车间名称

三、监控化学品履约保证体系（40分）

序号项目名称权重得分备注考核人签字1 机构人员配备4分

2 公约、条例熟悉贯彻情况7分

3 接待禁止化学武器组织视察的办公条件2分

4 履行《禁止化学武器公约》的承诺及相关情况10分

5 监控化学品管理规章制度4分

6 技术资料和设备工艺5分

7 安全生产管理4分

8 质量检验部门4分

四、国际视察资料准备情况（40分）

序号项目名称权重得分备注考核人签字

1 视察前情况介绍6分

2 生产原始记录6分

3 原料出入库记录4分

4 成品出入库及销售记录4分

5 生产能力评估2分

6 物化性质汇总表2分

7

企业地理位置及交通图4分

8 厂区平面位置图4分

9 车间设备平面布置图4分

10 生产工艺流程图4分

五、产品分析（10分）

项目产品技术标准（3分）产品分析报告和记录台帐

（7分）

实

查

结

果

得分

考核人签字

六、环境保护（10分）

项目环保设施及相关标准

（5分）环境监测情况（5分）

实查结果

得分

考核人签字

七、考查小组综合意见

项目保证体系资料准备产品分析环境保护综合得分得分

考核组经过现场考核，应对该被考核单位监控化学品生产保证体系、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况、产品分析结果和环境保护状况是否满足生产该监控化学品的各项条件做出结论，并对不足之处提出整改意见。

考核小组组长（签字）：

年月日

八、考核人员名单

姓名性别单位职务/职称签名