最新护理电子病历
护理电子病历操作手册
电子病历护士工作站系统操作说明曼荼罗软件有限公司目录一、体温单......................................................................................................................................... - 1 -二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 -三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -一、体温单1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。
2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。
再点击体温单按钮，进入体温单界面。
3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。
4.事件章的添加方式：入院章为默认在第一天，在章上面右键修改，在弹出的录入框中填入具体的时间，选择好需要刻在那一列后确定如需要增加手术，出院，外出等事件章，就在体温单“时间“那一列鼠标右键--添加事件中选择你要添加的项目。
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
护理电子病历在临床护理中的应用 (2)
护理电子病历在临床护理中的应用崔玉花①①大连市中心医院心内三, 116033, 大连市沙河口区西南路826号随着现在科学技术的发展，信息技术的普及，基于纸张的医学病历已经不能适应现在医学的发展需求【1】。
由于医疗信息学软件在临床的大量应用，传统的病历归档已经逐渐成为如今的网络管理所取代。
电子护理文书是医院信息系统中护理工作站的重要组成部分，随着护理信息化管理，电子病历（EMR)书写具有方便、快捷、经济、实用、规范、记录清晰、随时查阅等优点，现已逐渐被越来越多的医院使用。
它大大节省了医护人员书写病历时间，在临床护理工作中充分体现了它的优越性和先进性。
电子病历推广以来，显示了极大的优势，给临床工作带来了极大的方便，大大减轻了护理工作的负担，让护理工作者在轻松、有效、方便中完成。
使用电子病历的优点。
缩短了护理病历书写的时间，提高护士工作的质量和效率。
根据本科室常见疾病自行维护科室常用模板，录入时可以随时调用常用模板，将更多时间用于临床护理，将时间还给患者，更好的为患者服务。
电子病历书写速度明显提高，证明电子病历的实施大幅度提高病历书写效率【2】。
护理病历更加规范化，标准化。
网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控，护士长及质控组人员可以随时从网上查阅病历，发现问题及时修改，确保病历质量。
方便查阅，储存时间长，不易丢失。
医务人员在计算机部门计算机终端上查找病案资料，省时省力，方便病历保存及查阅。
加快人才培养。
护理人员综合素质提高。
实施电子病历后，对护理人员来说，是一次思想革命和知识革命，为了适应工作需要，加强了计算机等的知识，充实了自己。
医院实施电子病历以来，护理人员综合素质普遍提高，知识结构得到了极大优化。
防范护理纠纷。
实施电子病历以后，一是使日常护理工作化繁为简，原先很多需要护理人员亲自记账、核对的工作，现在只需要护理人员点一下鼠标，敲一下电脑就可以完成，大大减少了工作环节中可能出现的差错。
2024年电子病历书写（二篇）
2024年电子病历书写(二十三)病重（病危）患者护理记录，是护理人员依据医嘱及患者实际病情，对病重（病危）患者在住院期间所接受的护理过程进行的客观、详尽的记录。
此类记录应紧密结合各专科护理的特定要求进行撰写。
记录内容需涵盖患者的基本信息（如姓名、科室、住院病历号或病案号、床位号）、页码、记录的具体日期与时间（需精确至分钟）、出入液量、生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）的监测结果、所采取的护理措施及其效果，以及护理人员的签名等。
第二十三条手术同意书，是在手术实施前，由经治医师向患者全面阐述即将进行的手术细节，并由患者明确表示是否同意接受手术的医学法律文件。
其内容应包括术前的确切诊断、手术的具体名称、手术过程中及术后可能遭遇的并发症风险、患者本人的意愿及签名确认，以及经治医师与手术执行者的签名等要素。
第二十四条麻醉同意书，则是在麻醉操作前，由麻醉医师向患者详细告知麻醉方案及相关情况，并由患者签署同意或不同意的医学文件。
该文件应明确列出患者的个人信息（如姓名、性别、年龄、病案号、科室）、术前诊断、拟定的手术方式与麻醉方式、患者的基础疾病状况及可能对麻醉产生影响的特殊因素、麻醉过程中计划实施的有创操作与监测项目、麻醉的风险评估及可能出现的并发症或意外情况，并需患者本人签署意见并签名，同时附上麻醉医师的签名及日期。
第二十五条输血治疗知情同意书，旨在输血前由经治医师向患者充分说明输血治疗的必要性及相关风险，并获取患者的明确同意。
该文件需详细记录患者的个人信息、输血指征、拟输注的血液成分、输血前的必要检查结果、输血可能带来的风险及不良后果，并需患者签署同意意见及签名，同时由医师签名并标注日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书，是在实施特定检查或治疗前，由经治医师向患者充分解释相关情况，并获得患者同意的医学文件。
该文件应明确列出特殊检查或治疗的项目名称、目的、可能产生的并发症及风险，并由患者及医师分别签名确认。
电子病历护理操作使用程序
电子病历护理操作的使用程序办理住院一、新病人办理住院⑴、打开导航台→找病人管理系统→点击病人入院管理→找准骨外科→点击入院→出现中联软件点击确定→弹出病人入院登记→按回车键出现住院号→根据提示填写相关内容病案首页填写要求：1、健康卡号、合医证号在入院时其他证件处填写2、出生地点必须填写成‘xx省xx市（州）xx县xx’3、家庭地址必须填写成‘xx省xx市（州）xx县xx’4、区域（对应首页上的籍贯）必须填写成‘xx省xx市（州）’5、工作单位只需填写成‘xx县xx镇（乡）xx’6、联系人地址单位只需填写成‘xx县xx镇（乡）xx’7、户口地址、户口邮编在病人信息修改‘备注’处填写，格式‘xx省xx市（州）xx县xx邮编xx’其中地址要求：A、（家庭地址、出生地点）省、州、县、镇（乡）村、组B、（工作单位、联系人地址、区域）县、镇、村、组C、（备注栏）省、州、县、镇（乡）、邮编骨外科常用邮编：思阳557800 新兴557801 大有557802 注溪557803 水尾557804 天星557805 羊桥557806 天马557807 凯本557808 龙田557809 平庄557811 客楼557812 羊坪镇557703青溪镇557702 新店镇554000⑵、在病案首页处可先只填写病人以下内容：①一定知晓病人姓名、住址、有无合医、医保；②联系人姓名、住址、电话号码；③填完以下内容，告诉病人家属病人住院的科别与床位号就可以去住院收费处交费办理住院）⑶、填完后确定→关闭入院管理→点击是刷新→关闭窗口→点击病人入出管理→扩大窗口→拖进床位→修改住院医生和门诊医生→点击确定→完成入院手续的办理【备注】新入院病人住院首页填写不完整需填写完整或需修改住院首页的相关内容其程序如下：(有方法A或B)A、点击病人入出管理（扩大窗口）→点中病人→击右键→调整住院信息完成后→确定B、病案首页修改：病人管理系统→双击病人信息管理→点击科室→选择病人→→点击修改→确定（完成）C、点击病人入出管理（扩大窗口）→点中病人→撤销入住（关闭窗口）→病人入院管理→找科室→点击病人（双击）→病人入院登记信息栏→则修改→修改完成→退出→再点击病人入出管理（扩大窗口）→拖病人入床位（完成）⑷打印病案首页：【备注：一般常用A或B的方法就可以解决病案首页的修改】医嘱的处理二、医嘱处理流程：选中病人→点击医嘱信息→校对（检查医嘱是否合理）→点击计价（按要求绑定费用完成后）→点击确认→再点击发送→点击读取数据→选择骨外科、找住院西药房→再点击发送医嘱备注：1、医嘱颜色显示所表示的意思：a、医嘱显深蓝色表示未发出的医嘱b、浅蓝色为运行中的医嘱c、灰色为已经执行了的医嘱2、在点击发送医嘱之前“口服药”与“外用药”也要发送医嘱，急诊处方交给病人到药房取领。
电子病历(护理工作站)
电子病历操作手册
1、护士工作站：
（1）在原“住院管理系统”中“病员排床”，医生则能够进行医嘱及病历文书的书写。
（2）“医护管理”→“护理中心”→（右下角）
图1
图2
操作：“核对执行”“生成处方”进行医嘱的核对与处方生成。
（3）“转抄记账”：执行本操作将会真实扣除病人费用。
（4）“打印口服药”：此为方便护士进行药品发放，当在药库领完药，护士按打印出来的明细单发放给病人。
打印位置：转抄记账→领药单查询→选择“病区”→选择“药房”→选择状态“已发药/未发药/全部”→选择“时间”→点击“查询”→“全部选中”→“打印明细明细清单”
图3
（5）“新医嘱”中“13/6”表示今日：长期医嘱有13条未执行临时医嘱有6条未执行
为0的表示已执行或医生还未发送医嘱
图4
注：（1）病人自带药品：请生成处方时将此药不生成处方：
图5。
电子病历护理模块
体温单：体温单批量录入、单个患者录入
护理记录单：护理记录单、血糖监测单、护理病程记录（PIO）
护理评估：入院评估、出院评估、跌倒坠床评估单、压疮护理记录单、输血监护单、疼痛评估单、危重患者风险评估单、新生儿
评估表、压疮风险评估单
打印模块：瓶签打印、巡视卡打印、各种执行单（静脉单、肌注单等）、检查单、化验条码、检查报告打印。
护士长管理：护士排班、护理核算查询（奖金查询）、物资请领、住院退费、药柜管理（科室备药）、护士长手册、护理上报报
表（不良事件上报、差错事故月报、质控整改单、输液输
血反应报表、夜查房记录、护理工作量统计）
病房管理：入出院管理、查询患者、迁床包床、床位维护
医嘱管理：医嘱审核、医嘱分解、医嘱查询、执行查询、临床路径
费用管理：护士站收费、费用查询
数据维护：护士收费组套维修、科室常用项目维护
查询统计：医保患者费用清单、护士站费用查询、患者费用查询、取药退药查询。
电子病历模版护理措施
电子病历模版护理措施摘要本文旨在介绍电子病历模版中常见的护理措施，包括体征观察、输液管理、药物给予、卫生护理等。
通过合理使用电子病历模版中的护理措施，可提高护理工作的准确性和效率，为患者提供更好的护理服务。
1. 体征观察护理措施在电子病历模版中，体征观察通常包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标。
护理人员应遵循以下护理措施： - 使用正确的体温计进行体温测量，并记录测量结果。
- 使用适当的方法测量脉搏和呼吸，并记录测量结果。
- 使用合适的血压计进行血压测量，并记录测量结果。
- 注意观察有关指标的异常变化，并及时报告医生或负责护士。
2. 输液管理护理措施输液是常见的治疗手段，在电子病历模版中需要记录输液相关信息。
以下是相关护理措施： - 确保输液设备的完整性和清洁性。
- 确保正确连接输液管和输液器。
- 密切观察输液速度和输液情况，并记录相关信息。
- 定期检查输液部位，确保无渗漏、感染等情况发生。
- 注意观察患者输液后的反应，并及时处理不良反应。
3. 药物给予护理措施药物给予是护理工作中关键的一项工作，合理使用电子病历模版的相关功能能提高药物管理的准确性和效率。
以下是相关护理措施： - 按照医嘱正确给予药物，并根据药物名称、剂量等信息记录在电子病历中。
- 注意观察患者用药后的反应及不良反应，并及时记录。
- 注意药物给予的时间和次数，避免漏服或重复给药。
-护理人员在给药前应检查药物的有效期、外观等，确保用药安全。
4. 卫生护理措施卫生护理是病房管理的重要一环，在电子病历模版中记录卫生护理措施能提高护理工作的规范性和可追溯性。
以下是相关护理措施： - 注意患者的洗浴、口腔护理、床位护理等个人卫生护理工作，并记录在电子病历中。
- 定期更换患者的床单、被褥等，并记录更换的时间和次数。
- 定期开展环境消毒工作，注意消毒剂的选择和使用方法，并记录在电子病历中。
- 协助患者进行如大小便护理等特殊护理工作，并记录相关情况。
最新电子病历最新评级标准(新)-资料
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度近年来，随着科技的飞速发展，电子病历逐渐取代了传统的纸质病历，成为医院管理和患者医疗信息交流的主要工具之一。
护理电子病历管理制度的建立和完善对于提高医疗质量、保障患者隐私安全、提高工作效率具有重要意义。
本文将从以下几个方面介绍护理电子病历管理制度的相关内容。
一、引言电子病历作为一种新兴的病历管理方式，具有较强的信息化特点。
有效的护理电子病历管理制度可以促进医院护理工作的规范化、信息化，并提高医疗质量与效率。
二、基本原则1. 安全性原则：护理电子病历管理制度的建立必须确保患者个人隐私信息的安全，以及护士在使用电子病历时的数据安全。
2. 规范性原则：制度应明确规定护理电子病历的书写方式、保存期限、使用范围等相关事项，确保护理电子病历的规范性和可操作性。
3. 实时性原则：护理电子病历应以实时更新为基础，及时反映患者的病情变化，确保医护人员及时获取患者的最新信息。
三、建立流程1. 护士培训：医院应组织护士进行相关培训，使其了解护理电子病历的基本操作和书写规范，并加强数据保密意识和责任意识。
2. 电子病历系统建设：医院应引入先进的电子病历系统，确保系统的安全性和规范性，并与其他医疗信息系统相互衔接，实现信息共享。
3. 护理电子病历书写：护士应按照规定的格式和要求书写护理电子病历，包括患者信息、护理措施和效果、患者病情变化等，确保信息的准确性和实时性。
4. 数据备份与保存：医院应建立健全的数据备份和恢复机制，确保护理电子病历数据的完整性和可靠性，并按要求保存一定的备份数据。
5. 故障处理与巡查：医院应指定专人负责护理电子病历系统的故障处理和日常巡查工作，确保系统的正常运行。
四、管理与评估1. 相关制度建立：医院应建立相关的护理电子病历管理制度和操作规范，明确相关的责任和权益，并进行监督和管理。
2. 评估与改进：医院应定期对护理电子病历管理制度进行评估与改进，及时发现问题并加以解决，提高制度的适应性和可操作性。
电子病历(护理)
姓名：高硕性别：男年龄：60岁科室：ICU 床号：5 病案号：0000000患者高硕，男，60岁，主因“突发左侧肢体乏力伴呕吐1小时”入院。
既往有高血压病史5年,口服降压药不规则，否认肺结核和过敏史，否认心脏病史。
患者入院时测T:36.7℃P:77次/min R:23次/min BP:236/135mmHg SpO2：96％患者神志模糊GCS评分10’，左侧瞳孔3.5mm 右侧瞳孔2.5mm对光反射（+）,呕吐咖啡色胃内容物量100g，尿失禁，,5分钟后出现鼾声呼吸，急查头颅CT：右侧基底节区血肿破入脑室系统。
诊断为脑出血。
入院后立即予心电监护，经口气管插管，呼吸机支持呼吸，脱水降颅压控制血压，请脑外科会诊后在全麻下行双侧脑室外引流术，术后给予甘露醇脱水降颅压抗炎催醒营养脑神经治疗，尼莫地平和硝酸甘油甘油降血压护理问题及护理措施一、清理呼吸道无效1保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。
2听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。
3调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。
4按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。
5使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度6遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。
⑦加强翻身叩背二、有感染的危险1严格执行无菌操作2每日两次口腔护理3遵医嘱定时使用抗生素4监测肛温，定时抽血化验5固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药6保持外阴部清洁，定期更换引流袋7 q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生三、脑组织灌注异常1评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。
并汇报医生。
2予抬高床头30°3避免可能引起颅内压升高的护理四、有皮肤完整性受损的危险1协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤2观察骨骼突出部位的受压情况3使用保护性措施，如气垫床4生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料5遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
内科-电子病历-模板
内科-电子病历-模板
一、首诊信息
•入院日期: [ ]
•住院号: [ ]
•姓名: [ ]
•性别: [ ]
•年龄: [ ]
•床号: [ ]
•病情: [ ]
•诊断: [ ]
•主诉: [ ]
•既往史: [ ]
•查体: [ ]
•检查: [ ]
二、体温量测记录
•时间点：[ ]
•体温：[ ]
•脉搏：[ ]
•呼吸频率：[ ]
•血压：[ ]
•维持护理措施：[ ]
三、用药记录
•用药名称：[ ]
•用药剂量：[ ]
•用药次数：[ ]
•用药途径：[ ]
•是否有不良反应：[ ]
•处方医师：[ ]
四、检验记录
•检验项目：[ ]
•检验时间：[ ]
•检验结果：[ ]
•医嘱事项：[ ]
•检验医师：[ ]
五、诊疗记录
•手术名称：[ ]
•手术时间：[ ]
•手术时长：[ ]
•麻醉方式：[ ]
•麻醉药物：[ ]
•手术部位：[ ]
•手术医师：[ ]
六、护理记录
•护理措施：[ ]
•护理时间：[ ]
•护理记录：[ ]
•护理医师：[ ]
七、出院记录
•出院时间：[ ]
•出院诊断：[ ]
•出院医嘱：[ ]
•出院医师：[ ]
以上是内科电子病历的模板，可以根据病人情况来作出相应的修改，便于记录患者的病情和治疗过程，在医疗过程中起到辅助作用，提高医疗效率和准确性。
护理部护理电子病历书写规范
护理电子病历书写规范制度一、目的规范护理书写，提高护理书写质量，减少安全隐患。
二、范围1.本制度规定了护理电子病历书写基本规范内容和要求。
2.本制度适用于本医院各护理单元。
三、规范性引用文件下列文件中的条款通过引用而成为本规则的条款。
——《浙江省护理病历文件书写规范》。
四、定义无五、体温单1.楣栏：项目包括姓名、病区、床号、住院号。
2.一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。
2.1日期：体温单每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-03—26）,其余均显示月-日（如03-26）。
2.2住院天数：自入院当日开始计数，显示至出院当天。
当出院天数与实际不符时请检查住院首页入院时间并修改。
2.3术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。
3.生命体征绘制栏3.1体温3.L140°C~42°C之间的记录：在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、外出、机械通气、死亡等，其中入院、死亡、分娩按24小时制精确到分钟。
转入科室负责填写转入时间。
3.1.2体温符号：耳温以蓝“▲”，口温以蓝“X”表示，肛温以蓝“。
”表示。
每小格为0.2T,按实际测量度数，相邻温度用蓝线相连。
（口温按照腋温测量后加0.3。
C）1.1.3异常情况记录：体温不升时，在体温栏内记录实际数值，自动将蓝色“I”显示在35°C线以下。
物理降温30-60分钟后测量的体温以红圈表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
1.1.4体温测量频次：一般患者每日测（记录）体温一次；新入院患者每日二次，连测（记录）2天。
术后72小时内3次/日；37.5。
C以上3次/0;38。
C以上4次/日；39。
C以上6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。
最新五级电子病历计划
五级电子病历信息化建设计划1、组织战略背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。
2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。
苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。
全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。
2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。
医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。
从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。
2、信息系统整合层次不高。
3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。
4、数据利用不够。
医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。
5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。
2．组织结构：医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。
为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。
杭州护理电子病历操作方法
杭州护理电子病历操作方法
1. 登录电子病历系统
打开杭州护理电子病历系统登录页面，输入正确的用户名和密码，点击登录按钮进入电子病历系统。
2. 新建病历
在系统左侧“病历管理”模块选择“新建病历”，选择患者姓名和科室，输入医生诊断信息，填写护理记录等基本信息。
3. 输入护理记录
在新建病历页面中，选择需要记录的护理项目，按照护理要求填写相关项目的具体内容，如生命体征、入量出量、饮食、安全等。
4. 保存护理记录
在输入完护理记录后，点击保存按钮使记录保存到系统中，同时该记录将自动关联患者的电子病历中，方便日后查询。
5. 修改护理记录
如果输入的护理记录有误，可以在病历管理页面中选择已有的病历，并进行修改并保存。
6. 查询电子病历
在系统左侧“病历管理”模块中选择“查找病历”，输入相关信息进行查询，可以查询到病人的各类电子病历信息。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
五级电子病历护理流程详解
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护理电子病历利与弊的探讨
临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。
与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。
2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。
1 我院电子病历的发展
我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。
2 电子病历的优点
2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。
2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。
2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。
2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。
2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。
真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。
2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。
3 电子病历的弊端
3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。
3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。
护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。
3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。
部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。
3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。
3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。
因此，经常需保存手工的原始记录。
3.6 电子护理病历中的签名，打印出后仍需护士本人手工签名，遇护士休假或倒夜班的护士因白天不在班上，无法及时签字，影响病历及时归档。
3.7 电子护理病历需要打印并手工签名，在病历的书写和打印过程中，个别人不注意打印前的校对，致使打印后发现病历有缺陷或错别字，反复打印同一份病历，造成纸张浪费，而作废的病历又不注意销毁处理，随意丢弃，不利于病人隐私的保护。
4 对策
4.1 加强对电子病历相关知识的培训，提高护士的文字录入水平，鼓励护士业余时间学习计算机应用知识，不断提高打字速度。
学会自行处理计算机常见的故障。
4.2 增强法制观念和自我保护意识，所有人员为自己的工号设置密码，不随意将自己的密码交给其他人员，因工作原因泄露密码需及时修改，离开计算机时及时退出程序。
4.3 逐级限定护理人员的操作权限及设定修改权限，同级医护人员记录的内容不能互相修改，责任组长和护士长修改后所有原始记录和被修改的内容与时间均保留痕迹。
4.4 修订电子护理病历质控标准，在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜［2］。
根据电子病历系统的特点，修订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。
护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前［3］。
4.5 严格限制病历的打印，强调打印前的校对。
可通过软件设计限制病历的打印次数。
重复打印病历时，需要向上一级医师提交申请。
以此来确保病历不被随意打印，节约纸张。
4.6 操作中遇到程序不完善的问题及时与信息中心工作人员沟通，及时解决技术上的问题，必要时改进程序，以便更适合临床应用。
5 小结
将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，使其有更多的精力与时间护理病人，将护士的工作时间真正用于护理病人，是实施护理电子病历的目标。
随着计算机技术的高速发展，护理电子病历的研究、发展、应用在不断进步，与临床护理工作及健康保健工作的关系将日趋紧密。
据章雅杰［4］等报道，实施护理电子病历提高效率最为明显的是描绘体温单时间，电子病历只需将体温、脉搏数据同一界面录入计算机，由计算机自动绘制曲线，故此项提高效率最多，我院护理电子病历目前还没有此项功能。
我们期待着护理电子病历信息系统更加合理化、人性化，方便医护人员的实际操作与使用。
参看文献
石兰萍，谭丽君，陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究.全科护理，2009年7（3A）：609-610. 王森，任建玲，郑丽萍等. 防止因病案书写而引发医疗纠纷. 中华医院管理杂志，2001，17：610.
王雪文. 构建护理病历书写质量全程监控体系的研究.中国实用护理杂志，2004，21（4A）：63-64.
章雅杰，陈君英，钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析.中华护理杂志，2008，43（3）：258-259.。