电子病历护理模块

护理电子病历操作手册

电子病历护士工作站系统操作说明曼荼罗软件有限公司目录一、体温单......................................................................................................................................... - 1 -二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 -三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -一、体温单1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。

2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。

再点击体温单按钮，进入体温单界面。

3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。

4.事件章的添加方式：入院章为默认在第一天，在章上面右键修改，在弹出的录入框中填入具体的时间，选择好需要刻在那一列后确定如需要增加手术，出院，外出等事件章，就在体温单“时间“那一列鼠标右键--添加事件中选择你要添加的项目。

电子病历(护理工作站)

电子病历操作手册
1、护士工作站：
（1）在原“住院管理系统”中“病员排床”，医生则能够进行医嘱及病历文书的书写。

（2）“医护管理”→“护理中心”→（右下角）
图1
图2
操作：“核对执行”“生成处方”进行医嘱的核对与处方生成。

（3）“转抄记账”：执行本操作将会真实扣除病人费用。

（4）“打印口服药”：此为方便护士进行药品发放，当在药库领完药，护士按打印出来的明细单发放给病人。

打印位置：转抄记账→领药单查询→选择“病区”→选择“药房”→选择状态“已发药/未发药/全部”→选择“时间”→点击“查询”→“全部选中”→“打印明细明细清单”
图3
（5）“新医嘱”中“13/6”表示今日：长期医嘱有13条未执行临时医嘱有6条未执行
为0的表示已执行或医生还未发送医嘱
图4
注：（1）病人自带药品：请生成处方时将此药不生成处方：
图5。

HC3i-护理电子病历操作手册

护理电子病历操作手册1、单击左边的医嘱管理模块，再双击右边的电子病历（护理）2、双击进入电子病历（护理），点击某个病人的姓名之后左侧：病区的病人列表；中部：各种记录单的编辑区；右部：左边选择的病人所对应记录单3、右键点击某种类型的记录单，出现新增的菜单项，这是护理记录单通用的新增方式4、点击新增“入院评估单”后，编辑区域中便出现“入院评估单的”内容，可进行编辑5、点击上方的保存按钮就会进行保存，这是各种记录单通用的保存方式。

保存成功后，右边的记录单列表就会多增加出一个结点，结点的内容是保存该单据的时间（如下图中的“2008-05-22”），点击该节点将会出现“修改”、“删除”、“打印”和“打印预览”4个操作。

6、在“病史录入”的区域处于编辑界面时，点击“打印”便可以打印出内容，点击“打印预览”便会出现打印预览的内容（与正式打印出来的内容一样），可以作为在正式打印之前的参考。

7、一般护理记录单内容8、手术护理记录单的内容9、手术护理记录单续页的内容特殊说明：手术护理记录单续页编辑方式为每3条（即1页）同时进行编辑，在新增的情况下只会保存班次为非“无”的条目，“无”的条目及时填写了其他的内容也不会进行保存。

在编辑的情况下，只可编辑已有的条目，无法新增条目，所显示的空条目仅是为了界面美观，若需新增清使用新增功能。

10、体温单，右键点击修改进入体温单的数据录入界面11、单人单项目的录入的方式和对应的显示效果。

说明：TPR、体重和大便都有类型可以选择（如口表、腋表、呼吸机等），大便同一个类型还可以选择不同的单位。

图章的显示内容均为备注的内容，除图章外，相同类型的检查项目不能为同一时间（如2008-5-22 14：00这个时间不可以输入两次体温）。

点击标签可切换到不同项目的快速录入，下图标示出了不同按钮的作用。

绵阳市中心医院电子“护理记录”模块功能特点与应用

绵阳市中心医院电子“护理记录”模块功能特点与应用发表时间：2016-12-12T13:53:04.500Z 来源：《中华急诊医学杂志》2016年6月作者：李金学何梅周祖宏王海燕申炜何刚曾小红吴瑕[导读] 该系统的高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询等功能提高了护理管理者管理效率。

(绵阳市中心医院胸外科四川省绵阳市 621000)【摘要】我院2014年3月自主研发“护士工作站”软件系统，其中电子“护理文书”模块经过全院临床护理人员运用并持续性改进两年以来，该系统的高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询等功能提高了护理管理者管理效率。

【关键词】电子“护理文书”；整合优势；管理效率Function characteristics and application of electronic nursing record module in Mianyang Central HospitalHe Meizhou Li Jinxue Wang Haiyan He Gang Shen Wei Ceng Xiaohong Wu Xia(Department of thoracic surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, Sichuan province)[Abstract] in our hospital 2014 3 month independent R & D "nurse workstation software system, which electronic nursing records module after hospital clinical nursing staff and use a lasting improvement in the two years since, efficient integration advantages of the system get fully reflected, and through the data check inquiries and other functions to improve nursing management management efficiency. [Key words]electronic nursing document; integration advantage; management efficiency“互联网+”时代的到来，不仅给人类生活带来了巨大改变，同时也改变着我们护理行业。

护理电子病历操作说明书(新11.4)

护理电子病历操作说明书(第一稿)修订日志目录第 1 章登录系统 (5)1.1登录系统 (6)1.1.1 【第一步】 (6)1.1.2 【第二步】 (6)1.1.4 【第三步】 (6)1.1.6 【注意事项】 (6)1.2修改密码 (7)1.2.1 【第一步】 (7)1.2.3 【第二步】 (7)1.2.5 【第三步】 (7)第 2 章病人管理 (9)2.1床位图介绍 (9)2.2添加新入院病人 (9)2.2.1 【第一步】 (9)2.2.3 【第二步】 (9)2.2.5 【第三步】 (9)2.2.7 【注意事项】 (10)2.3在院患者住院信息修改 (11)2.3.1 【第一步】 (11)2.3.2 【第二步】 (11)2.4分配床位 (12)2.4.1 【第一步】 (12)2.4.2 【第二步】 (12)2.5分配医生 (12)2.5.1 【第一步】 (12)2.5.2 【第二步】 (13)2.5.3 【第三步】 (13)2.5.4 【注意事项】 (13)2.6转移科室 (13)2.6.1 【第一步】 (13)2.6.2 【第二步】 (14)2.6.3 【第三步】 (14)2.6.4 【注意事项】 (14)第 3 章护理病历 (15)3.1护理病历 (15)3.1.1 进入护理病历 (15)3.1.2 护理病历界面介绍 (15)3.1.3 录入诊断记录（可选） (15)3.1.3.1 新增诊断 (16)3.1.3.2 注意事项 ..................................................................................................................................错误！未定义书签。

3.1.4 护理记录操作 (17)3.1.4.1 新建护理记录 (17)3.1.4.2 普通项目填写 (17)3.1.4.3 入液量填写 (18)【注意事项】 (18)3.1.4.4 病情变化及护理措施填写 (20)3.1.4.5 统计 (22)3.1.4.6 【注意事项】 (23)3.1.4.7 打印 (24)3.1.4.8 作废 (24)3.1.4.8.1 作废操作 (24)【第一步】 (24)【第二步】 (25)3.1.4.8.2 查询作废记录 (25)【第一步】 (25)【第二步】 (25)3.1.4.9 知识库操作使用 (25)3.1.4.9.1 【第一步】 (25)3.1.4.9.2 【第二步】 (25)3.1.4.9.3 【第三步】 (26)3.1.4.9.4 【第四步】 (26)3.1.4.9.5 【第五步】 (28)3.1.4.10 修改关联诊断 (28)3.2护理病历（列表） (29)3.3病历浏览 (29)3.4生命体征 (29)3.4.1 生命体征及基础数据录入 (29)3.4.1.1 【第一步】 (29)3.4.1.2 【录入界面介绍】 (30)3.4.1.3 【第二步】 (30)3.4.2 基本信息录入 (30)3.4.3 其他录入 (30)3.4.3.1 【外出登记】 (31)3.4.3.2 【事件登记】 (31)3.4.3.3 【预览】 (31)3.4.3.4 【数据明细】 (31)第 4 章出院管理 (33)4.1【第一步】 (33)4.2【第二步】 (33)4.2【第三步】 (34)第 5 章出院病人召回 (35)5.1【第一步】 (35)5.2【第二步】 (35)5.3【第三步】 (35)5.4【注意事项】 (36)第 6 章常见问题 (37)6.1体温单中的入院时间与下医嘱时间不符是为什么？怎么解决？ (37)6.2可以提前书写几小时内的护理记录？ (37)6.3出院后如何打印护理记录单？ (37)6.4监测护理记录单可以引用知识库吗？ (37)第 1 章登录系统1.1登录系统1.1.1【第一步】双击计算机桌面上【Internet Explorer】。

电子病历模版护理措施

电子病历模版护理措施摘要本文旨在介绍电子病历模版中常见的护理措施，包括体征观察、输液管理、药物给予、卫生护理等。

通过合理使用电子病历模版中的护理措施，可提高护理工作的准确性和效率，为患者提供更好的护理服务。

1. 体征观察护理措施在电子病历模版中，体征观察通常包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标。

护理人员应遵循以下护理措施： - 使用正确的体温计进行体温测量，并记录测量结果。

- 使用适当的方法测量脉搏和呼吸，并记录测量结果。

- 使用合适的血压计进行血压测量，并记录测量结果。

- 注意观察有关指标的异常变化，并及时报告医生或负责护士。

2. 输液管理护理措施输液是常见的治疗手段，在电子病历模版中需要记录输液相关信息。

以下是相关护理措施： - 确保输液设备的完整性和清洁性。

- 确保正确连接输液管和输液器。

- 密切观察输液速度和输液情况，并记录相关信息。

- 定期检查输液部位，确保无渗漏、感染等情况发生。

- 注意观察患者输液后的反应，并及时处理不良反应。

3. 药物给予护理措施药物给予是护理工作中关键的一项工作，合理使用电子病历模版的相关功能能提高药物管理的准确性和效率。

以下是相关护理措施： - 按照医嘱正确给予药物，并根据药物名称、剂量等信息记录在电子病历中。

- 注意观察患者用药后的反应及不良反应，并及时记录。

- 注意药物给予的时间和次数，避免漏服或重复给药。

-护理人员在给药前应检查药物的有效期、外观等，确保用药安全。

4. 卫生护理措施卫生护理是病房管理的重要一环，在电子病历模版中记录卫生护理措施能提高护理工作的规范性和可追溯性。

以下是相关护理措施： - 注意患者的洗浴、口腔护理、床位护理等个人卫生护理工作，并记录在电子病历中。

- 定期更换患者的床单、被褥等，并记录更换的时间和次数。

- 定期开展环境消毒工作，注意消毒剂的选择和使用方法，并记录在电子病历中。

- 协助患者进行如大小便护理等特殊护理工作，并记录相关情况。

新增电子病历系统模块提高护理文件质量的调查与成效

新增电子病历系统模块提高护理文件质量的调查与成效摘要】随着医疗体制改革的不断深入,电子病历系统（EMRS)不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入、多模板化的管理，根据我院优质护理实施责任制整体护理的要求，我科室于2014年8月开始实行新电子病历系统，新病历系统新增加的模块能够规范及时的完成护理文件书写，提高了护理服务质量，缩短了护患沟通距离，护理服务满意度进一步得到提升。

【关键词】电子病历系统；护理；文件质量【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）03-0296-02我院实施优质护理，要求以病人为中心，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。

以优质护理为契机，通过增加电子病例系统模块，提高护理文件书写速度,加强护理文件书写质量控制,减少因护理文件书写不当造成的医疗纠纷，提高护理服务品质，体现护士的职业价值。

医院信息化管理对医院的发展有着重大作用[1]，本文将详细介绍我院目前使用的电子病历系统，增加的几大模块、组成部分、使用方法、系统的特点、在医院临床中的具体应用及推广应用价值。

1.护理病历首页一套高质量的标准化护理病历系统，模块的开发和应用，不仅提升医院整体信息技术，更重要的是在医院护理信息系统中担任的重要角色，起到方便护理人员书写和提升护理质量的作用[2]。

我院使用的新电子病历系统，在用户登录页面以后，首页的开始菜单栏中会有系统部分模块的操作流程及注意事项，而开始菜单栏中的信息又可根据临床科室需要，由医院信息部随时调整，以帮助临床工作者更好的使用新电子病历系统。

在控制面板中还可以自定义展示病历列表的形式（列表式、卡片式），护理人员可以根据个人习惯选择；而相对旧系统展示病员信息的病历列表内容也是更丰富、更具体，同一页面即可展示病区所有病员的床号、姓名、性别、年龄、住院号、级别护理、入院日期、主管医生及护理诊断，很大程度上提高了浏览病员信息以及查找病员的效率。

电子病历模板 (2)

电子病历模板
电子病历模板主要包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 就诊时间：记录患者就诊的时间和日期。

3. 主诉：患者的症状和问题的陈述。

4. 现病史：详细记录患者目前的症状、持续时间、发病频率等。

5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

6. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病的发生。

7. 体格检查：详细记录患者的体重、身高、血压、体温等
基本指标，并对相关系统进行检查。

8. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查的结果和
诊断。

9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果进行
的最终诊断。

10. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案。

11. 随访计划：记录患者的复诊时间和需要进行的后续随访内容。

12. 医生签名：主治医生对病历进行确认和签名。

以上是一个基本的电子病历模板，具体的内容和格式可以
根据不同医院的需求进行调整。

同时，为了保护患者隐私，患者的个人信息需要进行合理的保护。

电子病历管理系统

电子病历系统产品概述电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。

电子病历包括：1、门诊电子病历管理系统2、住院电子病历管理系统3、病历质控管理系统4、护理记录模块。

5、后台管理系统•电子病历系统特色符合卫生部医院信息系统功能规范打开病人可以同时在统一界面中看到病人所有在本医院发生的电子病历，医嘱、检验报告、影像报告。

动输入到病人的电子病历中。

提高书写病历的效率。

方便医生和医务部门查找病历。

自动生成纸张病历，支持打印。

的作用。

知识的积累后逐渐过渡到临床路径，系统根据病人病情自动生产临床指导性方案。

电子病历数据集介绍说明电子病历数据集标准规定了电子病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。

适用于指导和规范电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

电子病历系统模块介绍1、门诊电子病历管理系统★供医生查看并填写患者电子病历，确认患者治疗的过程。

★提供病历内容填写、处置内容填写、回访及复诊内容填写。

★加工单：供医生填写加工内容。

★收费信息：供医生选择不同项目组合生成患者的收费信息保存后系统自动推送到门诊护士站。

★知情同意书：提供各类知情同意书，进行相应操作前可打印相应的知情同意书给到患者，双方签字确认后开始相应操作。

★预约日历：查看自身预约患者的日历分布状态。

2、住院电子病历管理系统★支持全部住院医疗文书的规范处理，包括住院病历、入院记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、出院小结、转院记录等。

★支持医生查阅相关资料：历次住院信息，检验、检查、影像报告的结果。

★所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留。

★医疗文书诊断内容中医采用国标，西医采用ICD-10编码。

★各种同意书模板，方便医生修改并打印。

3、病历质控管理系统★事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。

电子病历用户操作手册(护士篇)

东软电子病历信息系统用户操作手册(护士篇)2011.2.17目录第一章用户登录 (1)§1.1 登录界面 (1)§1.2 功能组与科室选择 (1)§1.3 主界面 (2)第二章护理文书的书写 (3)§2.1 体温单 (4)§2.1.1 添加病历 (5)§2.1.2 书写病历 (6)§2.1.3 体温单打印 (9)§2.2 护理记录单及其他护理相关文书 (10)§2.2.1 添加护理记录 (10)§2.2.2 书写护理记录 (11)§2.2.3 护理记录保存 (12)§2.2.4 护理记录签名 (13)§2.2.5 护理记录删除 (13)§2.2.6 护理记录历史 (13)§2.2.7 护理记录打印 (14)§2.3 其他记录的填写 (14)§2.4 查看lis结果和病案首页 (15)§2.5 图像操作 (16)第三章日程管理 (17)§3.1 查询日程安排 (17)§3.2 添加日程安排 (18)第四章消息系统 (19)§4.1 查询消息 (19)§4.2 撰写消息 (20)§4.3 回复消息 (20)§4.4 删除消息 (21)第一章用户登录§1.1 登录界面用户双击东软医疗电子病历信息系统应用程序图标，出现东软医疗电子病历信息系统登录界面。

【界面图示】图1-1系统登录界面【操作描述】输入用户名和口令，回车或点击确定按钮，如果用户名与密码正确，则进入功能模块选择界面。

点击取消按钮，退出注册窗口，不登陆系统。

§1.2 功能组与科室选择用户成功登录后，如果有此用户有多个功能的权限，或者有进入多个科室的权限，则进入功能组与科室选择界面。

点击退出按钮，退出电子病历信息系统。

电子病历系统模板设计

易迅电子病历——模板设计帮助文档一、功能说明对此系统中的护理记录模板进行编辑，设置其模板的格式、内容，方便护士在填写护理记录时的运用，以提高护士的工作效率。

二、界面说明此界面为已经编辑好的患者入院评估及护理记录模板。

对模板的编辑其操作类似于word办公软件。

三、操作说明第一步：在主界面上点击“模板管理”，进入到模板管理界面，在模板列表中选择需要编辑的模板，点击”编辑模板“，进入到模板编辑界面，对模板的编辑其操类似于word办公软件。

我们可以对模板的格式、文字、表格等信息进行维护编辑，编辑完后点击保存即可。

下图为已经编辑好的模板，如图所示：添加表格：点击表格——插入表格，先固定一个编辑区，可以使用界面上方的快捷工具图标中，确定表格边框的显示与否，再可以在表格中书写报告内容。

关键字的设置：在上图中如果某些信息是要有数据库进行替换时，则这类关键字在设置时如下操作：（关键字的插入）关键字类型有：1、当你为某个关键字设定为“自由输入”时，那么在填写报告时以“绿色”，提示用户某处要输入相关的自由信息。

2、当你为某个关键字设定为“固定选项”时，选定“单选或多选”，那么你还得为此关键字设定“备选项”，此时在报告中对生成的关键字可以用“单击”选定一个或多个后，在以“右击”确定选中。

3、当你为某个关键字设定为“时间数据”时：设定病历书写时间以及格式，默认是当前时间。

报告中对生成的关键字可以用“单击”选定一个或多个后，再以“右击”确定选中。

5、当你为某个关键字设定为“数据字段”时，那么就的在下列“数据字段”中为该关键字设定对应的数据库字段，以便这些关键字能够在带入时自动提取数据库信息；6、当你为某个关键字设定为“医院名称”时：确定病历本上医院名称，此处设定后，将在所有病历上显示，而无需用户再次输入。

易迅电子病历护士工作站书写护理记录帮助文档

易迅电子病历——护士工作站书写护理记录帮助文档一、功能说明护士通过对患者进行照看、配药、护理等操作，填写护理记录，随时对病人的病情进行详细跟踪，以了解患者的最新状态。

注：要求只有当前登录的护士同病人所属的护士相同，才能对病人的护理记录进行编辑，否则只能查看。

二、界面说明依据患者病情的差异，所产生的护理记录也不尽相同。

护理记录基于模板，其主要分为两大类：即标准模板和个人模板。

所谓的标准模板就是按照国家医疗行业标准来制作的，医院常用的护理记录模板。

如下界面为临床护理记录单模板：所谓的个人模板是指：由于每个医院的具体情况不一样，护理记录可能会存在一些差异，因此护士可以根据自己的需要，编写属于自己的护理记录模板（有关护理记录格式的编写，具体功能和word软件一致）。

以下界面为病人注射单的护理记录模板（可以在此模板中根据自己的需要修改格式）：三、操作说明第一步：选中需要添加护理记录的患者。

第二步：点击上方的“护理记录”图标。

第三步：进入护理记录选择模板页面，根据自己的需要选择护理记录模板，并进行模板的内容的填写。

左侧是不同的模板类型，只需通过展开来寻找合适的模板类型，右侧是具体的模板内容列表，选中需要的护理记录单击“确定”按钮或双击选中的护理记录，就可进入该护理记录模板的编辑页面，如图所示：第四步：进入模板编辑页面，护士只需在相应的位置填写适当的内容即可，确认无误后可以打印。

注：1.有关护理记录内容及护理信息的填写，具体的功能和world软件一样；2.关键字：模板中绿色背景显示的内容，书写护理记录可以快速选择或系统自动生成。

具体操作如下：只需要在可以选择的关键字上单击就会弹出可供选择的内容，直接选择即可。

如图所示：3.保存：保存当前的病人护理记录；4.存入个人模板：若护士根据自己的需要对模板进行了一些修改，可以将其存入个人模板，方便在以后使用时直接调用，就不需要再重新修改了。

5.打印：确定护理记录编写无误后，可以打印该护理记录。

电子病历(护理)

姓名：高硕性别：男年龄：60岁科室：ICU 床号：5 病案号：0000000患者高硕，男，60岁，主因“突发左侧肢体乏力伴呕吐1小时”入院。

既往有高血压病史5年,口服降压药不规则，否认肺结核和过敏史，否认心脏病史。

患者入院时测T:36.7℃P:77次/min R:23次/min BP:236/135mmHg SpO2：96％患者神志模糊GCS评分10’，左侧瞳孔3.5mm 右侧瞳孔2.5mm对光反射（+）,呕吐咖啡色胃内容物量100g，尿失禁，,5分钟后出现鼾声呼吸，急查头颅CT：右侧基底节区血肿破入脑室系统。

诊断为脑出血。

入院后立即予心电监护，经口气管插管，呼吸机支持呼吸，脱水降颅压控制血压，请脑外科会诊后在全麻下行双侧脑室外引流术，术后给予甘露醇脱水降颅压抗炎催醒营养脑神经治疗，尼莫地平和硝酸甘油甘油降血压护理问题及护理措施一、清理呼吸道无效1保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。

2听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。

3调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。

4按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。

5使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度6遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。

⑦加强翻身叩背二、有感染的危险1严格执行无菌操作2每日两次口腔护理3遵医嘱定时使用抗生素4监测肛温，定时抽血化验5固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药6保持外阴部清洁，定期更换引流袋7 q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生三、脑组织灌注异常1评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。

并汇报医生。

2予抬高床头30°3避免可能引起颅内压升高的护理四、有皮肤完整性受损的危险1协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤2观察骨骼突出部位的受压情况3使用保护性措施，如气垫床4生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料5遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。

电子病历书写护理课件

促进护理人员培训
电子病历系统可以存储大量的病例资料，方便护士进行学习和培训，提高护理人员的专业水平。
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电子病历的优点与挑战
优点
提高效率
电子病历系统可以快速录入和检索信息，减少手写错误，提高工作效率。
数据安全
电子病历通常采用加密技术，确保患者信息不被非法获取或篡改。
信息共享
电子病历可以实现信息在医护人员之间的实时共享，便于多学科协作。
统计分析
电子病历可以方便地进行数据统计和分析，为医疗研究和决策提供支持。
挑战
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技术问题
电子病历系统可能面临技术故障、系统升级等问题，影响信
息的正常录入和访问。
隐私保护
电子病历的存储和使用需要严格遵守隐私保护规定，防止患
者信息泄露。
数据迁移与整合
不同医疗机构之间的电子病历系统可能存在差异，需要进行
电子病历书写护理课件
目
CONTENCT
录
• 电子病历概述 • 电子病历书写规范 • 电子病历在护理中的应用 • 电子病历的优点与挑战 • 电子病历的未来发展
01
电子病历概述
定义与特点
定义
电子病历（EMR, Electronic Medical Record）是一种数字化的病人医疗记录，它以电子化的方式存储、管理和传输医疗信息。
传输方式
采用加密和安全传输协议，如 TLS/SSL，确保病历在传输过程中的安全性和完整性。
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电子病历在护理中的应用
提高护理效率
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快速查阅病历信息
电子病历系统可以快速检索和查阅病人的病历信息，减少护士查找纸质病历的时间，提高工作效率。

杭州护理电子病历操作方法

杭州护理电子病历操作方法
1. 登录电子病历系统
打开杭州护理电子病历系统登录页面，输入正确的用户名和密码，点击登录按钮进入电子病历系统。

2. 新建病历
在系统左侧“病历管理”模块选择“新建病历”，选择患者姓名和科室，输入医生诊断信息，填写护理记录等基本信息。

3. 输入护理记录
在新建病历页面中，选择需要记录的护理项目，按照护理要求填写相关项目的具体内容，如生命体征、入量出量、饮食、安全等。

4. 保存护理记录
在输入完护理记录后，点击保存按钮使记录保存到系统中，同时该记录将自动关联患者的电子病历中，方便日后查询。

5. 修改护理记录
如果输入的护理记录有误，可以在病历管理页面中选择已有的病历，并进行修改并保存。

6. 查询电子病历
在系统左侧“病历管理”模块中选择“查找病历”，输入相关信息进行查询，可以查询到病人的各类电子病历信息。

五级电子病历护理流程详解

五级电子病历护理流程详解下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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电子病历系统功能模块介绍.docx

出院病人分病种统计
按病种统计出院病人的情况
自定义查询
根基病人的基本情况和病历数据自定义查询
统计数据导出
将统计的数据导出为EXCEL或WORD文件
系统管理工作站
科室管理
科室设置、病区设置、床位设置、用户管理
权限设置
维护系统的操作权限以及病历审核修改权限
日志管理
查询所有工作人员操作日志，设置日志记录事件
全院质控工作站
质控概况
显示当前全院质控的基本概况
质量监控
查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。
终末考评
针对病历进行终末考评打分
质控设置
设置病历时控要求相关的参数
考评设置
设置病历终末考评的标准
教科研统计工作站
病区工作情况统计
统计病区的工作量情况
诊断符合率统计
统计疾病诊断符合率的情况
病历封存
封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查
病案管理工作站
病历查询浏览
查询浏览全院医生书写的病历，不得修改
病历封存
封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查
病历解封
在特殊情况下解除病历的封存
知识库维护
药品库维护、ICD编码维护、医技申请项目维护等
病历签收检查
对于提交封存请求的病历进行完整性检查。
护士工作站
病人管理
管理病人登记、转科、出院及查询
护理文书
管理护理文书的书写、打印、审核及查询病历及医技报告
工作提醒
提醒医生按照病历时控要求书写护理文书
三测单管理
帮助护士填写、打印、查询三测单
参数设置
维护与护士工作站相关的工作参数

电子病历护理业务线及其功能架构模型

电子病历护理业务线及其功能架构模型（一）护理业务线护理是医疗工作中非常重要的部分，几乎所有的诊疗工作都有护士的参与。

从患者接待、医嘱执行、疗效跟踪评估、生活护理和心理护理等都和护理工作紧密相关。

护理工作烦琐，又直接关系着患者的健康与生命，所以在其准确性、完整性、可靠性方面对信息管理提出了非常高的要求。

《电子病历系统功能规范》第二十五条介绍护理记录管理功能，必须包含以下功能要求：①提供患者生命体征记录功能，生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等；②提供自定义生命体征项目的功能；③提供手术护理记录单录入功能；④提供危重护理记录单录入功能。

在实际应用的护理业务线（表4-2）中，主要包括临床护理和护理管理两部分，随着移动设备在护理日常工作中发挥的重要作用日益普及，移动护理是护理业务线的重要补充。

实现完整有效的全护理服务信息化，集中体现在以护理电子病历为核心，以患者为中心，为患者提供与医疗服务紧密衔接，准确、安全、高效、流畅的全护理信息一体化服务上。

表4-2 护理业务线（二）护理业务线功能架构模型通过对护理业务和功能的梳理，形成如图4-2所示的护理业务线功能架构模型。

图4-2 护理业务线功能架构1.改善临床护理实现一处录入多处读取，简化护理记录程序，减少护士重复抄写的工作。

患者信息、医嘱信息、护理病历、检查检验结果等信息查询功能和生命体征床旁采集功能优化了护理工作业务流程，提高了护理质量和护士的工作效率。

移动护理对闭环医嘱操作流程改进明显，通过PDA、移动计算机实现了床旁患者生命体征的采集和医嘱的执行。

在移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看患者的基本信息、体征信息、医嘱信息；实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱；实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期；按照患者的护理等级、手术情况等信息自动提醒护士测量患者体温、血压、体重等信息的时间；查看患者的检查、检验预约信息；自动统计出入量等。