护理电子病历检查标准

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电子病历质量控制

电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。

负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。

医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。

科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。

病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。

（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。

（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。

（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。

（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。

2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

电子病历基本规范版完整版

电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20

（2）病历记录能够全院共享
4
完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）
2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字
7
病房护士
病人管理与评估
输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
（3）护理级别在系统中有明确显示
4
完整性：
1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）
2、护理评估记录（病人标识）
8
医嘱执行
（1）手工输入医嘱供执行时使用
（2）本地保存医嘱记录数据
1
基本
病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享
2
基本
（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录
（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享
（3）转科或出院的出科信息在系统中处理
3
一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）具有全院统一的医嘱项目字典
（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
3
一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）
基本
（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室
（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等
4
完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）

电子病历管理规范2024

电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。

随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。

为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。

2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。

3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。

具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。

4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。

5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。

本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。

电子病历标准

电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。

电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。

首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。

在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。

同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。

其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。

在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。

我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。

另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。

在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。

因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。

最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。

在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。

因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。

综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。

只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。

医院电子病历系统评价标准和细则（总分100分）

电子病历系统评价标准与细则（总分 100 分）
项目
基本标准
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
查阅规划以及能够反映规划有效无规划不得分；无分步实施计划
1-1-1 医院总体发展规划有电子病历系统应用长期
2
性的有关资料；规划应有现状、扣 1 分；未纳入医院总体规划扣 1
建设目标。
目标、分步实施计划构成
分；缺乏规划有效性证明扣 1 分
2-2-1 支持全部住院医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历书写、病历修改、上级医师 2 审核等。
2-2-2 按有关规定要求完成知情同意书、手术同意书、输血同意书、特殊检查及治疗同意书、麻醉同 2 意书、使用贵重药品知情同意书等。
2-2 病历书写录 2-2-3 完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、
未提供用药审查不得分；未提供
病人身份识别不得分；门诊、急诊、住院医师工作站未使用用药
查医师工作站医嘱用药审查，现审查扣 1 分；未提供医保、农合
场查看记录
等自费药品或支付比例的不得
分；提示不完全的扣 0.5 分；药
师工作站未提供药品咨询服务扣
1分
抽查病历和系统记录：现场查看
是否能提供其功能；过敏史记录无药物配伍禁忌和超剂量提示不
2
录。
分；无专职人员进行医疗质量网
院、科、书写者网络实时监控。
络实时监控扣 1 分
三级病历质量控
制体系（10 分） 3-1-2 按病历书写时限要求，开展对住院病历中患
现场查看质控信息，质控检查记
者本人信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致
1
录
一项做不到扣 0.5 分

电子病历基本规范

电子病历全然标准〔征求意见稿〕第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，保证医患双方合法权益，依据?中华人民共和国执业医师法?、?医疗机构治理条例?、?医疗事故处理条例?等法律、法规，制定本标准。

第二条本标准适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保留、和治理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本标准所称的电子病历，按照?病历书写全然标准〔试行〕?治理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安。

第五条电子病历录进应当遵循客瞧、真实、正确、及时、完整的原那么。

第六条电子病历录进应当使用中文和医学术语，要求表述正确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采纳12小时制记录时刻。

第七条电子病历内容应当按照?病历书写全然标准?要求，使用统一的工程名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采纳数字认证技术识不操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立操纵。

第九条医务人员采纳数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴不、保留历次修改痕迹、标记正确的修改时刻和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库〔包括姓名、性不、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系等〕，授予唯一标识号〔即病案号〕并确保与患者的医疗记录相对应。

护理电子病历管理制度

护理电子病历管理制度护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。

一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入．3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。

4、体温单满一星期打印。

电子病历满页打印，必须审核签名方为有效.护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长;护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。

审核签名必须在一周内完成。

5、如遇患者需复印病历,必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印.已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改．对仍在使用状态的护理记录,可以续写。

6、护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。

二、护理电子病历中各类记录单使用规范１、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主,调取首页模块，填写时配有备用选项供选择.除Ｂradｅn压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。

专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取,根据患者实际情况修改有关内容。

如系复制医生病历内容,注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。

2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。

录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。

外出图章显示在４2℃以上,体温不升图章显示在3５℃处，其他图章均显示在４0-42℃之间,疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。

其他栏可以根据各病区情况填写相关内容.３、一般护理记录单：采用表格式书写,常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。

电子病历评级标准

电子病历评级标准电子病历评级标准是指为了评估和确定电子病历的质量和完整性而设定的一套准则和标准。

这些标准有助于医疗机构和医生们在日常使用电子病历时，确保其符合一定的质量要求，保证病历的可靠性和权威性。

以下是一个关于电子病历评级标准的1200字以上的详细介绍。

一、基本信息2.就诊信息：包括首次就诊时间、科室、主治医师、维护记录的医生名称等。

二、病史数据1.现病史：包括主诉、病程、病情稳定性、症状描述等。

2.既往史：包括个人病史、家族病史、婚育史等。

3.过敏史：包括过敏物质、过敏反应等。

4.诊断信息：包括初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断、治疗方案等。

三、体检数据1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

2.检查结果：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。

四、治疗数据1.用药信息：包括药品名称、使用方法、剂量、给药途径等。

2.手术记录：包括手术时间、手术方式、手术部位等。

3.非药物治疗：包括物理治疗、心理治疗等。

五、随访数据1.随访记录：包括随访时间、随访内容、随访医生等。

2.随访结果：包括治疗效果、病情变化等。

六、其他数据1.用语规范：包括术语使用规范、病历格式规范等。

2.信息维护：包括数据备份、数据安全性、数据完整性等。

以上是电子病历评级标准的一些主要内容，为了进行更全面的评价，可以再添加其他适合的项目。

评级标准的设定有助于规范医疗机构和医生的电子病历记录行为，提高电子病历的质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。

在使用电子病历时，医生需要按照评级标准进行记录，保证病历信息的一致性、完整性和准确性。

同时，医疗机构需要建立相应的质控机制，定期对电子病历进行审核和评估，发现问题及时纠正和改进。

这样可以保证电子病历信息的完整性和可靠性，提升临床诊疗的效果和效率。

总结而言，电子病历评级标准是保证电子病历质量和完整性的重要工具。

医疗机构和医生们应严格按照评级标准进行电子病历记录和管理，以提高病历的可靠性和权威性，为患者提供更好的医疗服务和护理。

电子病历标准

电子病历标准电子病历是指医疗机构使用电子设备记录、存储、管理和传输患者的医疗信息的电子文书。

随着信息技术的不断发展，电子病历已经成为现代医疗服务的重要组成部分。

为了确保电子病历的质量和安全，制定了一系列的电子病历标准，以规范和统一电子病历的内容、格式、存储、传输和安全管理。

首先，电子病历的内容标准是制定电子病历的基础。

内容标准包括病历的基本信息、诊断信息、治疗信息、检查信息、手术信息等内容的规范要求。

这些内容的规范化可以确保病历的完整性和准确性，便于医生进行诊断和治疗，也有利于医疗质量的评价和管理。

其次，电子病历的格式标准是保证电子病历信息能够被准确、完整地记录和表达的重要保障。

格式标准包括文档的结构、文字的编排、术语的使用等规范要求。

规范的格式可以使医生和其他医护人员快速、准确地获取所需信息，提高工作效率，减少信息传递中的误解和错误。

此外，电子病历的存储标准是保证电子病历信息能够长期保存、安全可靠的重要保障。

存储标准包括数据存储的格式、存储设备的选择、备份和恢复机制等规范要求。

规范的存储可以保证病历信息不会丢失或损坏，确保医疗信息的完整性和可靠性。

另外，电子病历的传输标准是保证电子病历信息能够安全、准确地在医疗机构内外传输的重要保障。

传输标准包括数据传输的加密、传输通道的安全性、传输协议的规范等要求。

规范的传输可以保护病历信息不被非法获取或篡改，保障患者隐私和医疗信息的安全。

最后，电子病历的安全管理标准是保证电子病历信息能够受到有效保护的重要保障。

安全管理标准包括数据访问权限的管理、操作日志的记录、安全事件的处理等要求。

规范的安全管理可以防止病历信息被非法访问、泄露或篡改，确保医疗信息的机密性和完整性。

总之，电子病历标准的制定和执行对于提高医疗服务质量、保障患者权益、促进医疗信息化建设具有重要意义。

医疗机构应当严格遵守电子病历标准，确保电子病历的质量和安全，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。

电子病历评级标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历五级评审规范

附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。

一、评价目的（一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系.（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能.为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级.每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无.医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统.2。

整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立.1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理.(三）2级：医疗信息部门内部交换。

1。

局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2。

整体要求：(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

医院电子病历系统评价标准与细则(总分100分)

无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分
1-2-2医务处承担电子病历质量管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分
1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
2
查阅相关培训制度及记录
无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分
1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）
1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
3-5-2实施危急值报告制度，及时对检验危急值报告并提示即时处理预警。
1
现场查看
无实时危急值查询功能或无即时处理预警功能不得分；缺危急值汇总报表，扣0.5分。
3-6实施临床路径管理（3分）
3-6-1实施临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，确定临床路径的评价指标，定期评价路径效果、分析变异原因。
3
2
抽查出院病人病历，无出院病历检查评分功能，不得分；未设定提醒或限制归档项，不得分；其余不符合要求的，每项扣1分。
病历页缺失扣2分；病人出院48小时后病历未归档扣1分
3-1-6实施病历分类管理，按病例类型（疑难、危重、手术、死亡病例）进行查询统计和汇总。
1
现场查看质控信息，质控检查记录
一项做不到扣0.5分
2
现场查看是否能提供其功能
一项做不到扣0.5分
2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日单病人护理项目。

电子病历分级评价方法及标准

四、评价方法
采用定量评分、体应用水平。
对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：
1.电子病历系统功能状态；
2.电子病历系统有效应用范围；
3.电子病历系统应用的基础环境。
（一）局部功能状态评价。
1.评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。
2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。
（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。
（六）5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。
1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。
2.整体要求：
（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。）

住院护理电子病历需求

住院护理电⼦病历需求住院护理电⼦病历需求⼀、护理病历管理⽅⾯的要求⼆、护理病历功能需求（⼀）三测单（体温单）1、栏⽬填写内容完整：有⼊院时间、出院时间、⼿术（⼿术病⼈）、分娩（产科病⼈）、转⼊时间（转科病⼈）、死亡时间（死亡病⼈）。

2、频率的要求：（1）新⼊院、转科、⼿术后和发热（腋温）＞37.2℃的患者三天内每⽇测体温、脉搏4次（共12次）；（2）39℃及以上的病⼈，物理降温处理后30分钟复测体温，并以红⾊圆圈表⽰（与39℃同⼀竖格的下⽅），虚线连接；（3）其他情况住院患者每天11点测量⼀次体温和脉搏。

3、与医嘱或其它记录的不⼀致（1）有灌肠医嘱⽽三测单未⽤“E”表⽰⼤便情况；（2）有“房颤”的诊断但三测单未画⼼率；（2）⼤⼩便情况与医⽣记录不⼀致。

4、有药物过敏试验医嘱，体温单上未记录药物过敏试验结果。

5、每天有⼤便次数记录。

6、医嘱有记出⼊液量、尿量，体温单上未记录。

7、体重每周测量记录⼀次（⼆）护理记录1、护理记录中时间、频率的要求：（1）新⼊院、⼿术后、转科患者前3天，每班⾄少书写⼀次。

（2）病危每班书写1次，病重每天⾄少书写1次，⼿术病⼈术前⽇、⼿术前⾄少各书写1次。

（3）⽣命体征、指脉氧、⼼电监测的频次超过医嘱时间间隔，如：医嘱测⾎压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q2H，护理记录超过3⼩时未记录（以此类推Q1H、Q2H，Q4H、Q6H、Q8H、每天2次……，超过相应时间间隔未记录）。

（4）长期医嘱需护理记录的未按要求记录的情况。

1)如：注意观察神志、瞳孔要求每⽇记录3次（即8—17:30，17:30—次⽇1:00，1:00—8:00）；其余如：注意呼吸情况、注意观察伤肢⾎运、感觉、活动、伤⼝渗⾎；注意观察腹部情况；注意观察阴道流⾎……等均默认每班记录1次。

2)医嘱开记24⼩时出⼊⽔量、记24⼩时尿量、记各种引流量，护理3)记录单中的“⼊量”、“出量”栏未体现，每天7AM未总结。

2、护理记录与其它记录的不⼀致：（1）时间的不⼀致1)⼊院时间、出院时间、死亡时间与医⽣的记录不⼀致、与三测单不⼀致、与⾸页不⼀致；2)⼿术时间（开始时间、回病房时间）与⿇醉记录、⼿术清点单不⼀致。

电子病历模版护理措施

电子病历模版护理措施摘要本文旨在介绍电子病历模版中常见的护理措施，包括体征观察、输液管理、药物给予、卫生护理等。

通过合理使用电子病历模版中的护理措施，可提高护理工作的准确性和效率，为患者提供更好的护理服务。

1. 体征观察护理措施在电子病历模版中，体征观察通常包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标。

护理人员应遵循以下护理措施： - 使用正确的体温计进行体温测量，并记录测量结果。

- 使用适当的方法测量脉搏和呼吸，并记录测量结果。

- 使用合适的血压计进行血压测量，并记录测量结果。

- 注意观察有关指标的异常变化，并及时报告医生或负责护士。

2. 输液管理护理措施输液是常见的治疗手段，在电子病历模版中需要记录输液相关信息。

以下是相关护理措施： - 确保输液设备的完整性和清洁性。

- 确保正确连接输液管和输液器。

- 密切观察输液速度和输液情况，并记录相关信息。

- 定期检查输液部位，确保无渗漏、感染等情况发生。

- 注意观察患者输液后的反应，并及时处理不良反应。

3. 药物给予护理措施药物给予是护理工作中关键的一项工作，合理使用电子病历模版的相关功能能提高药物管理的准确性和效率。

以下是相关护理措施： - 按照医嘱正确给予药物，并根据药物名称、剂量等信息记录在电子病历中。

- 注意观察患者用药后的反应及不良反应，并及时记录。

- 注意药物给予的时间和次数，避免漏服或重复给药。

-护理人员在给药前应检查药物的有效期、外观等，确保用药安全。

4. 卫生护理措施卫生护理是病房管理的重要一环，在电子病历模版中记录卫生护理措施能提高护理工作的规范性和可追溯性。

以下是相关护理措施： - 注意患者的洗浴、口腔护理、床位护理等个人卫生护理工作，并记录在电子病历中。

- 定期更换患者的床单、被褥等，并记录更换的时间和次数。

- 定期开展环境消毒工作，注意消毒剂的选择和使用方法，并记录在电子病历中。

- 协助患者进行如大小便护理等特殊护理工作，并记录相关情况。

医院护理电子病历管理制度.docx

医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

二、使用电子病历系统应当进行身份识别。

使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。

三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。

抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。

五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。

病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。

相关审批文件一并随病案归档。

七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容
应与归档的电子病历完全一致。

打印字迹应清楚易认、内容完整, 符合病历保存期限和复印的要求。

八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。