医疗安全不良事件培训ppt参考课件
合集下载
医疗安全(不良)事件报告制度培训 ppt课件
（一）医疗安全（不良）事件
（二）护理安全（不良）事件
（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械、设备安全（不良）事件
（六）设施安全（不良）事件.
（七）服务及风纪安全（不良） （八）安全不良事件
4 ppt课件
LOGO
三、我院医疗安全（不良）事件的分级
报告流程
◆感控类事件: 当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 风办（投诉办）
行
12
ppt课件
LOGO
报告流程 ◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 科 ◆药物不良反应: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 药剂科
13 ppt课件
医务处 意见
处理结果
16
ppt课件
LOGO
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告 时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件） 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报 相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
ppt课件
LOGO
五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
8
ppt课件
LOGO
六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报 分管领导 院党政领导办公会
9
提出一般实施意见
（二）护理安全（不良）事件
（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械、设备安全（不良）事件
（六）设施安全（不良）事件.
（七）服务及风纪安全（不良） （八）安全不良事件
4 ppt课件
LOGO
三、我院医疗安全（不良）事件的分级
报告流程
◆感控类事件: 当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 风办（投诉办）
行
12
ppt课件
LOGO
报告流程 ◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 科 ◆药物不良反应: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 药剂科
13 ppt课件
医务处 意见
处理结果
16
ppt课件
LOGO
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告 时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件） 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报 相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
ppt课件
LOGO
五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
8
ppt课件
LOGO
六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报 分管领导 院党政领导办公会
9
提出一般实施意见
医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
.
18
四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗安全不良事件培训PPT课件
• 18.其它事件：非上列之异常事件。
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
上报医务科
重大事件
一般事件（提出处理意见）
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
历年来各科室上报情况 （单位：例）
3.5 3
2.5
2
2 1.5
1
1 0.5
0
血液净化科 检验科
3
3
1
1
内三科 针灸推拿科 门诊药房 B超室
2
1
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
上报医务科
重大事件
一般事件（提出处理意见）
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
历年来各科室上报情况 （单位：例）
3.5 3
2.5
2
2 1.5
1
1 0.5
0
血液净化科 检验科
3
3
1
1
内三科 针灸推拿科 门诊药房 B超室
2
1
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
医疗安全不良事件学习ppt课件
害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
2023医疗不良事件标准培训ppt优质教案ppt
加强医疗质量的监督和管理，确保 医疗安全
建立医疗不良事件报告制度
定义：医疗不良事 件报告制度是指医 疗机构内部建立的 一种报告机制，用 于及时上报医疗不 良事件，包括医疗 事故、医疗差错、
医疗意外等。
添加标题
目的：通过建立医 疗不良事件报告制 度，医疗机构可以 及时发现并纠正不 良事件，提高医疗 质量，保障患者安
全。
添加标题
报告流程：医疗机 构应建立完善的报 告流程，包括报告 的收集、整理、分 析、反馈等环节。 同时，应建立匿名 报告制度，鼓励医 务人员积极上报不
良事件。
添加标题
培训和教育：医疗机 构应对医务人员进行 培训和教育，提高其 对医疗不良事件的认 识和报告意识。同时， 应加强对新员工的培 训，确保其了解并遵 守医疗不良事件报告
减少医疗不良事件的发生：通过加强防范措施和医护人员的意识和能力，减少医疗 不良事件的发生率。
加强医疗管理，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗 服务。
总结：回顾医疗不良事件培训的重要性和意义，强调医疗管理、医疗质量和服务水平 的重要性，提出加强医疗管理的措施和建议。
展望：展望未来医疗不良事件培训的发展方向和趋势，提出提高医疗质量和服务水平 的措施和建议，为患者提供更好的医疗服务。
进行调查
分析原因
制定改进措施
反馈结果并记 录
收集反馈：通过调查问卷、 访谈等方式收集员工对医疗 不良事件的意见和建议
反馈流程
分析反馈：对收集到的反馈 进行分析，找出问题所在， 确定改进方向
制定改进措施：根据分析结 果，制定相应的改进措施， 包括制度完善、流程优化等
实施改进措施：将改进措施 落实到具体工作中，持续改 进医疗不良事件处理流程
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5，不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件的分级
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防 护、误照射等事件。 15、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资 质人员书写记录等。 16、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未行 签字同意等。 17、院内感染事件：院内感染相关事件。 18、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质 外泄等相关事件。 19、医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲 突等事件。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
• 经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或 隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医 疗安全考核给予加分，每件1-3分。
• 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视 情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全 事故发生的报告者予以通报表扬，考核加分， 每件奖励20元等。
护理部
药剂科
设备科
医务部
输血科
医院感染 管理科
上述部门汇总分析后报医务部
医疗质量与安全管理委员会
制度或流程改进
奖惩意见
相关职能部门、临床医技科室
17
院长办公会
谢谢！
2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不 认真查对事件。
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
发生医疗安全（不良）事件
主管医务人员或值班人员马上 采取措施，防止事件恶化
2/3/4级事件 48小时内填写《医疗安全（不良
） 事件报告表》或相应专用表格
1级事件 先口头报告，24小时内填写 《医疗安全（不良）事件报告表
》
护理 不良事件
药物 不良事件
器械 不良事件
医疗 不良事件
输血 不良事件
院感 不良事件
7、导管操作事件：静脉点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连 接错误。
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标 本、试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。
9、基础护理事件：如跌倒、坠床 、误吸、未按医嘱执行禁食/ 禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。
10、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染 病等导致损害的不良事件。
11、麻醉相关不良事件：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉 药品管理事件。
12、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 13、患者及其家属依从性事件：患者及其家属不按照医嘱、医 院规定，依从性差造成的事十四类）
隐患事件
Ⅳ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的患者 机体与功能 损害
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复
由于及时发 现错误，未 形成事实
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
自愿性
保密性
非惩罚性
激励性 公开性
医疗安全（不良）事件报告、处理流程
一般不良事件
不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》
口头或电话上报
职能科室（医务部、护理部、药剂科、设备科、后勤科、 党总支、保卫科）
调查、分析、处理
分析资料汇总医务部，按相关规定上报
医疗安全（不良）事件报告制度时限
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告
医疗安全（不良）事件报告制度培训
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事 件均属于主动报告的范围。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：