最新[外科护理病历范文]医院护理病历范文(完整版).doc

【个人简历范文】
病人资料王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。

家族中无sle病人。

已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估收入高。

结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。

因面部红斑影响外表，羞于见同事。

对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；t37℃p68/min
，r22次/分bp15/10kpa，wt60kg。

神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。

腕膝关节有压痛，无关节畸形。

心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断系统性红斑狼疮。

目前治疗泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标
病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料腕膝关节疼痛。

客观资料腕膝关节压痛。

预期目标
病人主诉疼痛减轻或消失。

（
三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据主观资料希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标
病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。

3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。

腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式。