白内障手术基础

巩膜隧道 角巩膜缘 透明角膜
常用：透明角膜切口
方法：现在现在透明角膜上 作一板层切口，改变刀的方 向和角膜平行继续前行形成 隧道，当刀尖完全进入角膜 板层即可改变方向刺向前房， 并且进入前房。 切口大小：3.2mm*1.75mm
切口并发症
切口太浅 ——隧道松软,易损伤,自闭困难 切口太深 ——易出血 内切口太靠后 ——虹膜损伤,脱出 内切口太靠前 ——内皮损伤,脱离，角膜
液流动力学基础：
灌注（cm水柱）：高悬输液瓶使灌注液因 为重力作用产生的压力
抽吸率(cc/min)： 决定了：1.晶状体碎片和液体到达超乳头
的速度（跟随性）2.负压上升的时间 真空压力(mmHg)： 将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量 超声能量(%)： 乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和
超声乳化手术四大手术参数：
提高成像质量，改善 对比敏感度
•降低对偏中心和倾斜 的敏感度
防止产生新的高阶像 差
适合各种角膜形状的患 者
切口封闭和术后包扎：
用BBS液体水封闭角膜切口，术后典必殊眼膏和无菌纱布 包扎，眼盾固定，防止碰撞术眼。
术后用药和复查：
为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部 抗炎药物，比如皮质类固醇和非甾体类抗炎药(NSAID)。最 常用的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用2周。 激素类药物在减轻炎症上效果明显，术后使用激素时应监测 眼压以避免发生青光眼。NSAIDs也很有效可以进一步减轻炎 症，缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。
如果后囊出现蜘蛛样皱折，原因很可能是 吸住后囊，此时应立即回到脚踏一档撤掉负压， 如果还不行赶快踩到反流档。
人工晶状体的植入
当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全 充满囊袋内，希望眼内稳定，准备接受 新的晶状体植入。
将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最 后是后袢放入囊内。注意人工晶状体由 正反面，不要放反。当人工晶状体完全 放入囊袋后，可以用辅助钩轻轻旋转到 良好的位置。某些情况下，例如后囊不 安全时，可将人工晶状体放置于睫状沟 位置，即虹膜后与前囊之间的空间。
作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位 开始用圆周技巧清除皮质。吸到切口下皮质时， 将注吸手柄开口向下朝向囊袋。注吸手柄开口 吸住皮质后，将手柄移到中间，开口转向上将 其全部清除。如果在吸皮质过程中不经意吸住 后囊，千万注意要停住并放开。脚踏有一个 “反流”档位，在此档上负压停止，液体泵反 向运动并放开任何吸住的物质。此档位特别用 于逆转注吸流，并放开不经意间吸住的后囊或 虹膜等组织。
优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要 极大的超声能量刻槽及劈核
操作难点和要点：锚定！！在设定的高负压下， 利用超声能量(脚踏3档)将超乳头埋入晶体核中 ，一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至2 档，这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状 体被很好地固定住，接下来就准体一生持续生长 出生：6.4mm *3.5mm，90mg 成人：9mm *4-5mm，255mg 老年：皮质增厚，晶体表面曲率增加
囊膜： 透明，有弹性 上皮细胞分泌的IV型胶原 晶状体赤道前后最厚，后极中央最薄 前囊出生时比后囊厚，且持续终生生长
1.手术切口（主切口和侧切口）
三种切口
控制系统：
当踩于2档(负压吸除)时,即在1档灌注功 能的 基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦脚踏踩于3 档(超声能量)时,同时提供的还包括 1档(灌注)和2档 (负压吸除)功能。
1档：所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内 提供液流灌注。踩脚踏于1档时,即打开灌注。灌 注并非线性控制——灌注要么是全开, 要么是全 关。 灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的 大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速 大于流出流速。
错误：械上抬、 下压或左右 移动会造成 前房塌陷
正确：器械以 F 为支点
上下左右
倾斜
灌注（cm水柱）： 高悬输液瓶使
灌注液因为重力 作用产生的压力
真空压力(mmHg)：
将晶状体碎片吸 在超 乳头的 压力总量
超声能量(%)：
乳化核时施加 于晶状体核 超声能量的 总和
抽吸率(cc/min)：
晶状体碎片和液 体到达超乳头 的速度
“安全区”：
虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩可以在前方和 囊袋空间内自由活动
“禁飞区”：
接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下
了解危险时刻
1.1/2劈核时，双手用力不平衡，不对 称而过度推拉囊袋而引起破囊
2.硬核在1/2，1/4劈核时，劈核钩容 易钩拉到囊袋赤道部，没有皮质保护
3.硬核的核块在翻转时，已经劈裂的 尖端可能刺破后后囊
连续的（Continuous)
环形的 (Curvilinear)
前囊“L”形切口,与前囊撕开方向约呈90°角扯动
CCC大小的考虑因素：
1.限制碎块进入前房 2.减少后发障发生（稍微小于IOL光学部） 3.方便操作（越小越难操作） 4.可以代替后囊做IOL支撑（严重后囊穿破）
撕囊: 大小适宜、连续性
超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但 是负压很低——远远低于所设置的最大值。对于 蠕动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负 压产生。负压越高，握持力越大。所谓握持力， 是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。 负压决定了超乳针“抓住”核块，即握持力的 大小。
浪涌：高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除,管道反弹,浪涌 即出现。此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。
在接触晶状体核块的时候才踩下3档释放能量， 这样能使能量用之有效，术后角膜水肿才能减轻。
乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格
弹性法、分割劈裂法、乳化-劈裂技术、拦截劈裂技术、拦截劈裂-填入
技术、削梨法……顺晶状体纤维 囊袋内游离劈核
左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、 喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左 手右手地位一样重要。
2档：控制着眼内液流流出速度和负压大小。负 压和流速是线性控制的,2档初始位置的 负压和流 速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。有些 类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得 越大。
3档：脚踏最低位为3档,控制乳化白内障的超声 能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较 致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能 量。
切口灼伤—超声时间长，超乳头烫伤 自闭差,散光,异物感
切口漏水---切口与超乳管经不匹配，隧道短 提高流量.缝合切口
2.注入粘弹剂
作用： 1.维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空间 2.保护角膜内皮
要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝6点方向 推进，把房水逐渐挤出（张力均匀），注入 粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。
用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到虹膜平面。这是最理想的操 作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。
快速劈核技术：
超乳头埋入晶体核中（锚定），劈核器 从前囊口下伸向晶状体赤道部，自晶体赤 道部边缘将劈核钩带向超乳头。正是通过 劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完 成劈核。核被劈开后，反向拉开两个器械 将两块核碎块完全分开。
水肿，术后散光 钝刀 ——切口粗糙,后弹力层撕脱,自闭差
球结膜水肿—结膜囊积水影响手术操作 切开引流
切口周围白色混浊—角膜基质纤维水肿 原因：隧道长--液体渗入 切口小--器械反复进入 钝刀--内切口不平整
角膜水肿 表麻药的使用，术前洗眼操作不当 术中高眼压—降低瓶高
后弹力层脱离—原因：钝刀,器械反复进出切口 处理：前房注水,粘弹剂，或注气
1.将注水针头深入前房撕囊 边缘的下方和囊膜赤道部皮
质之间 2.持续缓慢注入灌注液。在 晶体后方形成一个波浪，推
开皮质和囊膜 3.注水针头顺势旋转晶体核
意义：晶状体核自由旋转， 方便分离吸除晶状体核、皮
质，防止后囊破裂
水分层(Hydrodelineation):核与核周皮质之间 （金色环）
注水针头自前皮质深 插入核块，在致密的内层 核表面滑动，注入液体， 使得液体在压力作用下内 层核和中间表层核之间自
白内障超声乳化吸除联合人 工晶状体植入术手术基础
术前注意事项
完善的白内障术前五项检查 评估患者全身情况 裂隙灯检查（睑板腺、结膜、角膜） 散瞳检查（悬韧带，晶体分级，眼底检
查）眼底照相、OCT 术前眼药水的使用 督促患者完善术前准备，为手术打好基
础 ……
晶状体简单解剖：晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间
过大： 囊膜退缩(retraction)，造成后囊膜皱折， IOL偏位等 过小： 囊膜收缩(contraction)，IOL偏位，眩光 （尤其在夜间
干扰视力），屈光不正， 像差改变，囊袋阻滞 撕囊不完整 ：后囊破裂的高危因素
囊袋撕裂的最主要原因：浅前房
先水分离、后水分层
水分离(Hydrodissection):前囊与皮质之间
分而治之：一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，
然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。
可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到 最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为4mm，周边较浅。刻槽的深度应当 至少为核深度的一半，以便于劈核。
用超乳头和辅助钩将核旋转90度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽 会形成+字形将核分成四份。将器械放到槽的深处，然后把核劈开。这样核 就会完全分成独立的小块。
3.撕 囊 第一是要看见囊膜 第二才是把囊膜撕下来
基本要素
清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整放大
倍率）
解剖:赤道部及其前后
撕囊大小（5-6mm）
2mm表面的囊膜是悬
韧带附着处，前囊膜中
撕囊 方法：居中连续环行撕囊术（CCC）央约6-6.5mm直径为完
全无韧带区域。