规程措施格式

作业规程（措施）编制通知单

名称副立井罐笼防坠器脱钩试验安全技术措施

编号佳瑞机字（2015）第29 号(措)

施工单位机电队

预计开工日期2015年5月29日

审批完成工期2015年5月29日完成

通知日期2015年5月27日

通知部门（盖章）机电部

相关要求：

1、各职能部门为施工单位提供编制规程、措施所需相关资料。

2、该通知单由对口专业部室负责下发，编号由总工办统一编排。

3、相关职能部门必须由部长或副总工程师签字。

单位签名单位签名

施工单位机电部

安监部调度室

总工办总工程师

审批人员盖章表

名称：副立井罐笼防坠器脱钩试验安全技术措施

编制单位：机电队

单位姓名日期单位姓名日期总工程师机电经理

机电副总安全副总

调度室安监部

总工办机电部

审核编制

现场调研报告

地点副井口事项副立井

罐笼防

坠器脱

钩试验

时间2015年5月27日

一、现场情况

根据《煤矿安全规程》第四百一十三条的要求每年进行一次脱钩试验，同时根据实际条件，机电队将对副井矿用防坠器进行试验。为了在实验过程中，确保试验的安全性，对现场情况进行调研。二、规程编制重点

符合《煤矿安全规程》要求，人员组织要合理，作业过程中的安全注意事项要认真落实。

调研人员机电部安监部总工办调度室机电队机电队机电队机电队

作业规程(措施)内审记录

单位名称：山西潞安集团左权佳瑞煤业有限公司

名称副立井罐笼防坠器脱钩试验安全技术措施主持人张旭平记录人夏坤

会审时间

2015年5

月28日会审地点

机电队会

议室

施工单位

机电队

会审意见：

1、高空作业人员必须使用合格的安全带；

2、在使用钢轨和锯末袋时必须保证罐笼掉下时能承受罐笼自重以及重物的重量；

3、在棕绳与倒链以及专用工具的联接上要牢固可靠。

内审人员

（签字）：