创伤控制理论

内容
外固定支架暂时 稳定
创伤监护病房
确定性手术
优势
• • • • 双赢 便于后续处理 控制出血 骨折的稳定
什么样的病人要做创伤控制手术
• Stable稳定——想怎么做都行do whatever you want • Borderline临界点 • Unstable不稳定、随时有生命危险
• In extremis已经濒临死亡了
Dislocations
Vascular Compromise
• 要重视闭合性血管损 伤 • 要重视血管探查手术 • 要重视体检的意义 • 不是造影的指征、特 别是腘动脉伤 • 动态观测
Compartment Syndrome
• When in doubt, release
该切就切、警惕部分后果
• 一些提示、能让你记着的
– pH <7.24 – Temperature <35oC – Operative time >90 minutes – 高凝状态 – 老年病人 (physiologic age >65)
Pelvic Fractures
• 针对分型临时固定 • 片子做出大致的判断、 神经损伤、失血、不 等长 • 是创伤控制理论中要 重点处理的 • 简单、快速 • 很重要
Open Fracture
• When to debride?什 么时间清创 • When to fix?什么时间 固定 • When to close/cover? 什么时间闭合创面
Timing of Debridement
• 6 hour rule based on Freidrich’s study of bacteria replication rates黄金6小时？ • Only one study supports the 6 hour rule, while seven studies over the last 30 years show no significant difference1和6
Timing of Debridement
• study
– Time to debridement did not predict infection 其实没啥关系 – Time to admission did correlate with infection
• Antibiotic administration • Resuscitation • 入院时间和复苏时间和抗生素的投放
关键是borderline 的转化
什么是borderline
Borderline
• ①多发性损伤ISS>20分，附加胸部损伤(简 明损伤评分——AIs>2分)：②多发性损伤伴 有腹部、骨盆损伤(Moore评分>3分)并出血 性休克、入院时血压<90mmHg③ISS>40分 而不附加胸部损伤：④入院时第一张胸片 发现双肺挫伤：⑤早期平均肺动脉压>24 mm Hg：⑥多发性长骨骨折与躯干损伤 AIS≥2分：⑦估计手术时间>6 h：
结论
• (DCO) 和 (ETC) • DCO 的适应证 • Unresolved issues
– borderline patient – 股骨干骨折的处理 head and/or chest trauma
Thank You! 最重要的是， 说服你的麻醉师吧！
P.V.Giannoudis
Femur Fractures
• 胸部损伤 • 双侧股骨干骨折、 26.8% • 血乳酸盐 • 扩髓与非扩髓
肢体创伤控制骨科
• DCO principles applied to a single, severely injured limb
– 原则上都能用 – 高能量胫骨近端骨折 – 股骨 – Grade III B and C open fractures – Mangled extremties
多发伤、复 合 伤的理解
创伤级联瀑布学说
n＋n ＋n ＋n+…＞nm
≠
damage control surgery创伤控制手术
• 80S • 来自腹部外科的实践 • 三步法
创伤控制骨科
• 利用创伤控制理论 指导骨科实践 • 为了降低有多发伤、 合并伤患者的死亡率 • 为了预防SIRS的 发生率
• 脱位 • Vascular compromise 血管损伤 • Compartment syndrome间室综合症 • 血流动力不稳定的骨 盆骨折
Dislocations
– Proximal humerus fracture with humeral head dislocation肱骨 近端骨折伴脱位 – Femoral neck fracture with hip dislocation股 骨颈骨折伴脱位 – 一切可能引发血运障碍 从而延缓骨折愈合的
创伤控制理论
百度文库
• 是一种理念、不是一种技术 • 针对多发伤 • 在最适当的时机做作最恰当的手术
回顾
• 50S • too sick to operate on……
• 三句话——but wait a few days不要急诊 髓内钉最好等两天
1970s ——Early Total Care早期完全干预
Timing of Closure
• The early closure of open fractures grade I, II, IIIa is recommended with the exception of wounds grossly contaminated with dirt, stagnant water or farmyard related injuries • ―Second look‖ debridement warranted when there is concern for further tissue compromise or high initial contamination • Free flaps may outperform local flaps
Secondary Procedures
• Days 2, 3, and 4 不合适 • Objective tests客观的检查标准
– Lactic acid/pH – IL-6 500
骨牵引还是外固定架
对于创伤控制来说没有差别？
血清乳酸盐的测定对股骨干骨折 髓内手术的重要参考
Orthopaedic Emergencies
Timing of Debridement
• Ultimately, quality of debridement is most important
Timing of Fixation
• May be performed at time of initial debridement for grade I, II, IIIa fractures • Consider delayed fixation for fractures grossly contaminated with dirt, stagnant water or farmyard related injuries. • Delayed fixation and utilization of bead pouches and/or VAC dressings for fractures requiring soft tissue coverage • Reaming of open fractures well supported