损伤控制外科讲义
控制损伤外科ppt课件
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Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血 倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完 成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡， 仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现 同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹 腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原 切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅 有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简 单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修 复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。
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• 2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染 和出血。因此，较小的小肠损伤可用可 吸收线快速修补破口。整个小肠多发性 破裂或横断时，是行Ⅰ期肠切除吻合还 是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议 。
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• 3 腹腔血管损伤
• 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤 控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损 伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身 多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面， 血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科 的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。 作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障 碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手 术做得再完美，对病人的预后都是无效的。
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• 广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行 去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部 分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束 手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时 为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况 。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克 、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症， 同时请多科会诊，协同处理相关科室问题。
损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS
损伤控制外科的概念
损伤控制外科的概念引言损伤控制外科是一门关注重伤急救和创伤病患救治的外科学科，目的是通过有效的急救措施和手术干预，最大限度地减少损伤病患的死亡率和残疾率。
本文将从损伤控制外科的定义、历史发展、术前准备、手术技术以及术后管理等方面进行详细探讨。
一、损伤控制外科的定义损伤控制外科是一种在临床创伤病患中应用的外科技术，其核心思想是通过尽快有效地控制损伤，最大限度地减少病患因损伤所导致的死亡和残疾。
损伤控制外科强调时间的紧迫性和简化的手术技术，以尽量缩短手术时间和创伤病患暴露在严重的生理创伤反应中的时间。
损伤控制外科在病患到达医院后的前期救治中起到了至关重要的作用，是拯救病患生命的关键环节之一。
二、损伤控制外科的历史发展1. 第一阶段：战时损伤控制损伤控制外科最早的应用是在战地医疗中。
20世纪初期，战争的创伤给医疗工作者提出了极大的挑战，难以应对大规模的创伤病患。
在第一次世界大战和第二次世界大战期间，军医们开始探索并实践损伤控制外科的概念，通过实施迅速有效的手术、出血控制以及器官修复，显著地降低了战争中创伤的致死率。
2. 第二阶段：经典损伤控制外科的发展随着战争的结束，损伤控制外科开始在民用医疗领域得到重视和发展。
20世纪60年代，损伤控制外科进入了一个新的发展阶段。
此时，医学界开始认识到在病患的创伤病情得到充分控制之前应暂时放弃完整修复创伤损伤的方法，以实施简单的手术或非手术干预来控制病情。
这一思想的提出，使得更多的创伤病患得以幸存，奠定了损伤控制外科的基础。
3. 第三阶段：现代损伤控制外科的发展随着技术的进步和对创伤病患救治经验的积累，损伤控制外科逐渐成为一门独立的学科。
现代损伤控制外科不仅注重损伤的急救处理，还关注术前准备、手术的精细化和器官的保护等方面。
随着损伤控制外科理论的不断完善和技术的创新，其在创伤救治中的地位不断提高。
三、损伤控制外科的术前准备1. 伤情评估在进行损伤控制外科手术前，医生需要对病患的伤情进行全面评估。
控制损伤外科
• 2.1低体温（1）严重的创伤失血，体液大量丢 失；（2）大量快速补液，输入过多低温液体 ；（3）机体体温调节功能受损等因素均可造 成低温状态。低温是严重创伤和继复苏后不可 避免的病理改变。低体温指体温＜35°C，可 导致全身细胞代谢障碍、严重酸中毒、致死性
心律失常、心排出量减低、血管阻力增加、氧 离解曲线左移和凝血障碍。
损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS
创伤是中青年人群的主要致死因素，在非
战时，交通事故伤、高空坠落伤等非常多见， 常导致严重的多发伤。按照统计依次为四肢损 伤、颅脑损伤、腹部损伤、胸部损伤等。如何 有效控制多发伤的原发损伤，遏制其恶性进展 ，提高就治成功率，需要具备一套规范化的处 理方法和治疗手段。损伤控制外科技术的提出 ，为此提供了指南。
• 填塞止血除有直接压迫止血的优点外，还可以 在出血暂时控制后，行选择性动脉造影，以明 确止血点是否被控制或寻找出血部位进一步止 血措施，如栓塞或再次手术对止血点作确定性 处理。对合并有主胰管横断的病人，通常推荐 行远端胰腺部分切除联合脾切除，而不是做复 杂的胰肠吻合术，其原因在于近段剩余的胰腺 实质足够能避免术后可能会出现的胰腺功能不 足。
Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血 倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完 成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡， 仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现 同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹 腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原 切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅 有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简 单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修 复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。
• 在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行 准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法 暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出 血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手 术野暴露良好的情况下做准确止血。如出血点 隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行 确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作 长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫 直接填塞，压迫止血。
外科新理念：损伤控制性手术(1)
外科新理念：损伤控制性手术(1)外科新理念：损伤控制性手术随着医学科技的不断发展，外科手术也在不断更新换代。
其中一项叫做“损伤控制性手术”（Damage Control Surgery，简称DCS），已经成为外科领域中的新理念，引起了广泛关注。
一、定义损伤控制性手术是指在一次手术中尽可能地减少术后并发症的发生和死亡率，通过分期手术阶段和有效的术后重症监护控制，在控制创伤患者生命体征、改善全身代谢状态、纠正酸碱失衡、维持组织灌注的基础上，达到有效治疗和恢复的目的。
二、操作过程1.测量全身情况在手术前，首先要评估患者的整体情况，包括生命体征、全身代谢、术后容易出现的并发症等。
同时制定相应的手术方案，根据患者的具体情况进行个性化治疗。
2.控制出血手术中最先做的事情就是控制出血，库氏夹等器械可以较为完整的迅速，有效地停止患者失血。
需要注意的是针对可能重要结构的手术，尽可能保留其完整性，降低术后不适感和并发症减少。
3.创口缝合创口缝合要迅速，有效，契合度高，保证术后感染和并发症的风险小。
4.手术中途暂停如果手术进行到中途，发现手术难度较大，或者是患者状况不允许进行创伤的全面修复，需要考虑暂停手术，留待患者身体状态恢复再次手术。
5.术后监护术后重要的是术后的监护，根据患者的具体情况进行针对性的治疗和监护，以防止出现并发症和感染等问题出现。
三、重要性DCS 在手术治疗中非常重要，因为它采用一系列有效的措施，可以有效地减少手术的时间和失血，减少手术后死亡率和并发症的发生率。
单次手术无法完成所有的处理，通过该方式，让控制初期的創傷傷害与確保病人接受后期复杂的修复手术更容易进行。
总体来说，DCS 是让外科手术更加成功和安全的一种新方式，对于损伤患者的康复具有重要的作用，值得医疗工作者关注和推广。
损伤控制外科技术在急诊外科临床应用-副本讲课文档
• 空腔脏器损伤 • 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补; 肠段损伤严重时, 在
损伤肠段的近、远端用丝线穿肠系膜结扎或胃肠吻合器直针予 封闭, 暂不行肠切除和重建; • 结肠及直肠损伤采取近端造瘘，暂不行重建。
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• 胰腺损伤 传统手术方法并发症多, 手术死亡率平均高达20%以上 ,
96. 25±6. 77
• 对照组
7. 37±0. 52 36. 88±0. 79 14. 62±1. 27
97. 23±2. 52
• 与ICU复苏期前比较： P<0. 05； 与对照组比较： P>0. 05
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• 损伤控制性外科在腹部血管损伤急救中的临床应用分析
1.1 临床资料：本组21例中,男性16例,女性5例。年龄15-56岁,平均 28.6岁。开放性损伤20例,致伤原因中，腹部锐器穿通伤18例，火 器伤2例； 闭合性损伤1例, 致伤原因为车祸所致腹部严重挤压伤 。本组全部患者均合并有腹部其他脏器损伤，其中合并1处脏器损 伤5例；合并2处脏器损伤9例；合并3处或3处以上脏器损伤7例。
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• DCS 的具体应用 • 1、创伤患者 • 腹部大血管损伤和严重重度肝损伤 • 填塞是控制重度肝损伤出血时的一种姑息技术, 有效填塞的
止血效果远好于在出血脏器的表面覆盖止血垫。其关键是根 据肝破损状况, 快速游离损伤的肝叶, 再在其上下和前后放 置填塞物,通过给肝脏形成一个向内的压力向量来加压止血。 气囊导管填塞常用于出血深且难以接近的部位, 如肝脏深部 贯穿伤( 特别是右叶) 。优点是气囊能在出血处有选择地扩 张止血, 而无局部缺血。血管介入栓塞适用于填塞止血或气 囊导管填塞均难以止血或部分止血的重度肝损伤出血以及有 利于控制肝内多发血肿引起的胆道大出血。
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第一阶段（OR）： 1、控制出血 结扎 分流 填塞 血管造影栓塞 2、控制空腔脏器外漏污染 切除、结扎、 3、暂时性关腹
钳闭破裂的肠管
暂时性关腹：
1、巾钳夹闭 2、拉链 3、Bogota袋 4、真空包扎
24 h内乳酸清除者存活率100%,而48 h内 清除者存活率仅为14%。
3、凝血障碍 低体温、酸中毒、液体复苏后血液稀释
血小板功能被抑制 继发性纤溶亢进
休克、DIC
死亡三联征——The Lethal Triad
低体温
酸中毒
凝血障碍
DCS诊疗程序
ER→OR→SICU→OR→SICU
DCS诊疗程序
应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。
1981年 Feliciano等 10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90% 。
1983年 Stone等 指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因,
应尽早终止手术,逆转病人的全身状况和凝血功能形成
1993年Rotondo等回顾性总结了22例腹部严重 穿透性创伤,发现其中13例先行控制出血,暂时关闭 损伤的空腔脏器,减轻污染,避免加重进一步损害,待 病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率较对照 组有明显提高(77%∶11% ),首次提出了“损伤控制” 的理念。
损伤控制外科：
在救治严重创伤病人时,改变以往在早 期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、 简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的 时间,有机会再进行完整、合理的再次或分 期手术。（黎介寿）
损伤控制外科理念产生
早期实践： 1894年 Kusnetzoff和Pensky
损伤控制外科
“损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。
描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持 任务完成航行的一种能力
（“the capacity of a ship to absorb damage and maintain
mission integrity”——US Navy）
USS Cole 12 October 2000 Aden, Yemen
2、内容：（1）移去填塞 （2）探查、重建 （3）顺序：血管→泌尿→胃肠道 （4）关闭胸、腹腔：无张力 保护内脏免 受侵蚀
DCS适应证 1、环境因素：战争、灾难、边远地区 2、损伤类型：高动能躯干闭合性创伤/多发 性躯干穿透伤
3、伤情复杂程度：大血管合并多脏器伤/多灶性或多体腔出血/胰十二指肠 严重毁损/严重肝损伤伴肝后下腔静脉破裂/骨盆血肿破裂或开放性骨盆 骨折/合并颅脑损伤/多脏器损伤确定处理优先权困难时
第二阶段（SICU） 1、复温 2、纠正凝血功能紊乱 3、维持血流动力学的稳定 4、通气支持 5、纠正酸中毒和代谢紊乱 6、查明隐匿伤情
复温 避免不必要的皮肤暴露 保持皮肤干燥（更换潮湿的衣服）
电热毯 空调的应用 血液制品及各种液体输入前应加温 胸导管胸膜腔持续灌洗 持续的动、静脉复温。
纠正凝血功能障碍 输注血小板 补充凝血因子
纠正酸中毒 低血容量的表现 容量复苏（成比例输注红细胞血小板、新鲜血浆 与晶体） 复苏的目标：增加心排出量、 提高携氧能力(要求血球压积>21%), 正性肌力药 碳酸氢钠（pH < 7.2）
通气支持 相关因素：急性肺损伤（创伤直接导致，休
2、酸中毒（代谢性酸中毒） 原因： 低血容量休克 →组织灌注不足 →细胞乏氧代谢 →乳酸升高 →代谢性酸中毒
危害： 1、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血
液丢失。 2、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿
茶酚胺反应性降低。
酸中毒：
pH<7.25的乳酸性酸中毒时乳酸水平与 病死率之间存在明显的相关性。
严重创伤患者体温
4.5 ℃/h
低体温危害
致死性的心律失常
心排血量降低 全身血管阻力增加 氧离曲线左移
凝血酶促反应抑制 血小板功能异常 PT/APTT延长
组织有效灌注不良 代谢性酸中毒
凝血障碍
低体温危害
当中心温度从34℃降至32℃,伤员死亡率从 40%升至100%。
术后体温< 35℃,死亡率较>35 ℃升高40倍。
4、出血量 2000ml～5000ml 5、预计手术时间>90min 6、生理潜能参数：严重代谢性酸中毒(pH<7.3)
低温(T<35℃) 凝血功能障碍 凝血酶原时间(PT)>16~19 s
部分凝血酶原激酶时间 (PTT)>50~60 s或大于正常值 50% 决定的时间窗 60～90min 接诊15min中内作出决定
克，肺水肿，胸壁顺应性降低） 腹腔填塞及腹腔内高压（横隔膜太高，
胸腔内压增加）
目标：血氧饱和度>92% FiO2<60%
第三阶段：确定性修复重建手术（OR） 1、时机：时间 36～72小时
病理生理状态
最佳条件为:(1)氧输送正常 (2)血液动力学状态稳定 (3)酸中毒纠正 (4)出血控制 (5)无威胁生命的其他因素 存在
理念深化： 战争实践：分期手术、分期救治
应用领域 创伤
非创伤性外科疾病
严重创伤患者的病理生理特点
——死亡三联征
1、低体温 2、酸中毒 3、凝血障碍
1、低体温（体温低于35℃） 原因：受伤现场低温环境
身体暴露 失血、低血流状态 麻醉 术中体腔暴露 大量补液及灌注冷液体
低体温
创伤重症患者常见 66% <36℃ 23% <34℃
加表
DCS应用 在严重创伤病人中的应用
腹部创伤 肝脏外伤 填塞（主动） 网套包裹（填塞效应） 气囊加压 血管介入栓塞 脾脏外伤 外科修补 网套包裹 血管栓塞 保守观察
胰腺损伤：1～2级，仅腹腔引流 3级 止血、简单清创后保留胰腺,结扎近
端主胰管,充分引流,并加填塞 4～5级 胰十二指肠切除,不重建消
化道,但须充分引流
输尿管损伤不直接缝合,仅插管引流。 膀胱损伤，置管引流,经尿道或耻骨上均可。膀胱广
泛损伤时,建议行双侧输尿管插管,使尿液改道