损伤控制外科讲义

加表
DCS应用 在严重创伤病人中的应用
腹部创伤 肝脏外伤 填塞（主动） 网套包裹（填塞效应） 气囊加压 血管介入栓塞 脾脏外伤 外科修补 网套包裹 血管栓塞 保守观察
胰腺损伤：1～2级，仅腹腔引流 3级 止血、简单清创后保留胰腺,结扎近
端主胰管,充分引流,并加填塞 4～5级 胰十二指肠切除,不重建消
化道,但须充分引流
输尿管损伤不直接缝合,仅插管引流。 膀胱损伤，置管引流,经尿道或耻骨上均可。膀胱广
泛损伤时,建议行双侧输尿管插管,使尿液改道
第二阶段（SICU） 1、复温 2、纠正凝血功能紊乱 3、维持血流动力学的稳定 4、通气支持 5、纠正酸中毒和代谢紊乱 6、查明隐匿伤情
复温 避免不必要的皮肤暴露 保持皮肤干燥（更换潮湿的衣服）
电热毯 空调的应用 血液制品及各种液体输入前应加温 胸导管胸膜腔持续灌洗 持续的动、静脉复温。
2、酸中毒（代谢性酸中毒） 原因： 低血容量休克 →组织灌注不足 →细胞乏氧代谢 →乳酸升高 →代谢性酸中毒
危害： 1、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血
液丢失。 2、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿
茶酚胺反应性降低。
酸中毒：
pH<7.25的乳酸性酸中毒时乳酸水平与 病死率之间存在明显的相关性。
4、出血量 2000ml～5000ml 5、预计手术时间>90min 6、生理潜能参数：严重代谢性酸中毒(pH<7.3)
低温(T<35℃) 凝血功能障碍 凝血酶原时间(PT)>16~19 s
部分凝血酶原激酶时间 (PTT)>50~60 s或大于正常值 50% 决定的时间窗 60～90min 接诊15min中内作出决定
2、内容：（1）移去填塞 （2）探查、重建 （3）顺序：血管→泌尿→胃肠道 （4）关闭胸、腹腔：无张力 保护内脏免 受侵蚀
DCS适应证 1、环境因素：战争、灾难、边远地区 2、损伤类型：高动能躯干闭合性创伤/多发 性躯干穿透伤
3、伤情复杂程度：大血管合并多脏器伤/多灶性或多体腔出血/胰十二指肠 严重毁损/严重肝损伤伴肝后下腔静脉破裂/骨盆血肿破裂或开放性骨盆 骨折/合并颅脑损伤/多脏器损伤确定处理优先权困难时
理念深化： 战争实践：分期手术、分期救治
应用领域 创伤
非创伤性外科疾病
严重创伤患者的病理生理特点
——死亡三联征
1、低体温 2、酸中毒 3、凝血障碍
1、低体温（体温低于35℃） 原因：受伤现场低温环境
身体暴露 失血、低血流状态 麻醉 术中体腔暴露 大量补液及灌注冷液体
低体温
创伤重症患者常见 66% <36℃ 23% <34℃
损伤控制外科
“损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。
描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持 任务完成航行的一种能力
（“the capacity of a ship to absorb damage and maintain
mission integrity”——US Navy）
USS Cole 12 October 2000 Aden, Yemen
应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。
1981年 Feliciano等 10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90% 。
1983年 Stone等 指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因,
应尽早终止手术,逆转病人的全身状况和凝血功能,待情况 好转后再行确定性手术。
理论形成
1993年Rotondo等回顾性总结了22例腹部严重 穿透性创伤,发现其中13例先行控制出血,暂时关闭 损伤的空腔脏器,减轻污染,避免加重进一步损害,待 病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率较对照 组有明显提高(77%∶11% ),首次提出了“损伤控制” 的理念。
损伤控制外科：
在救治严重创伤病人时,改变以往在早 期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、 简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的 时间,有机会再进行完整、合理的再次或分 期手术。（黎介寿）
损伤控制外科理念产生
早期实践： 1894年 Kusnetzoff和Pensky
严重创伤患者体温
4.5 ℃/h
低体温危害
致死性的心律失常
心排血量降低 全身血管阻力增加 氧离曲线左移
凝血酶促反应抑制 血小板功能异常 PT/APTT延长
组织有效灌注不良 代谢性酸中毒
凝血障碍
低体温危害
当中心温度从34℃降至32℃,伤员死亡率从 40%升至100%。
术后体温< 35℃,死亡率较>35 ℃升高40倍。
纠正凝血功能障碍 输注血小板 补充凝血因子
纠正酸中毒 低血容量的表现 容量复苏（成比例输注红细胞血小板、新鲜血浆 与晶体） 复苏的目标：增加心排出量、 提高携氧能力(要求血球压积>21%), 正性肌力药 碳酸氢钠（pH < 7.2）
通气支持 相关因素：急性肺损伤（创伤直接导致，休
克，肺水肿，胸壁顺应性降低） 腹腔填塞及腹腔内高压（横隔膜太高，
胸腔内压增加）
目标：血氧饱和度>92% FiO2<60%
第三阶段：确定性修复重建手术（OR） 1、时机：时间 36～72小时
病理生理状态
最佳条件为:(1)氧输送正常 (2)血液动力学状态稳定 (3)酸中毒纠正 (4)出血控制 (5)无威胁生命的其他因素 存在
24 h内乳酸清除者存活率100%,而48 h内 清除者存活率仅为14%。
3、凝血障碍 低体温、酸中毒、液体复苏后血液稀释
血小板功能被抑制 继发性纤溶亢进
休克、DIC
死亡三联征——The Lethal Triad
低体温
酸中毒
凝血障碍
DCS诊来自百度文库程序
ER→OR→SICU→OR→SICU
DCS诊疗程序
三阶段治疗 第一阶段：初始简化手术（OR） 第二阶段：复苏治疗（SICU） 第三阶段：确定性修复重建手术（OR）
第一阶段（OR）： 1、控制出血 结扎 分流 填塞 血管造影栓塞 2、控制空腔脏器外漏污染 切除、结扎、 3、暂时性关腹
钳闭破裂的肠管
暂时性关腹：
1、巾钳夹闭 2、拉链 3、Bogota袋 4、真空包扎