损伤控制性手术ppt课件
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损伤控制骨科技术ppt课件
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合并伤的观察
• 患者如出现腹股沟部震颤感和震颤音， 足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股 动脉、髂外动脉损伤，需提高警惕。若 出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可 能。患者出现下肢运动障碍、感觉异常， 则考虑脊髓神经损伤可能。
8
结果
• 本组23例患者全部在急诊接诊60min内 均完成初步检查和治疗，并安全送达相 应的专科继续治疗。其中仅1例患者入院 后因骨盆骨折合并腹腔脏器多处损伤， 导致多器官功能衰竭死亡，其余患者均 康复后出院。
4
骨科损伤控制 （DCO）
• 骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于 1993年，针对于损伤的稳定和控制，减 少外科手术操作的额外负担，并使用外 固定支架而不是早期的内固定修复骨折 损伤。
5
DCO在骨盆骨折治疗中的 应用
• 应用DCO救治一般分3个阶段：第1阶段 需要建立多处静脉通道，快速输液、输 血以补充血容量，如需要可行骨盆外固 定架固定来减少骨盆出血；并伤口行清 创止血包扎。第2阶段控制骨盆出血后， 积极纠正酸中毒，改善凝血的功能，防 止多器官功能障碍的发生。第3阶段待生 命体征平稳后，必要时可行骨盆内固定 治疗。
6
合并伤的观察
• 骨盆骨折常合并胸膜、尿道、膀胱、脊髓等损 伤。观察腹部情况，如腹痛、腹胀和腹肌紧张 等情况。如无法纠正休克症状或进行性腹胀， 应考虑行剖腹探查术。在抗休克同时，注意发 现骨盆骨折的并发症。若双侧耻骨支骨折及耻 骨联合分离时，则尿道损伤的发生率较高，需 注意是否有会阴部淤血肿胀、血尿、无尿和排 尿困难等表现，常规留置尿管。若女性患者有 阴道流血，考虑阴道损伤应请妇产科会诊。
3
骨科损伤控制 （DCO）
• 从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了 三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）, 强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、 过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手 术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段， 三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期 （<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期 治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中 毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导 致多器官功能衰竭的免疫级联反应。
合并伤的观察
• 患者如出现腹股沟部震颤感和震颤音， 足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股 动脉、髂外动脉损伤，需提高警惕。若 出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可 能。患者出现下肢运动障碍、感觉异常， 则考虑脊髓神经损伤可能。
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结果
• 本组23例患者全部在急诊接诊60min内 均完成初步检查和治疗，并安全送达相 应的专科继续治疗。其中仅1例患者入院 后因骨盆骨折合并腹腔脏器多处损伤， 导致多器官功能衰竭死亡，其余患者均 康复后出院。
4
骨科损伤控制 （DCO）
• 骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于 1993年，针对于损伤的稳定和控制，减 少外科手术操作的额外负担，并使用外 固定支架而不是早期的内固定修复骨折 损伤。
5
DCO在骨盆骨折治疗中的 应用
• 应用DCO救治一般分3个阶段：第1阶段 需要建立多处静脉通道，快速输液、输 血以补充血容量，如需要可行骨盆外固 定架固定来减少骨盆出血；并伤口行清 创止血包扎。第2阶段控制骨盆出血后， 积极纠正酸中毒，改善凝血的功能，防 止多器官功能障碍的发生。第3阶段待生 命体征平稳后，必要时可行骨盆内固定 治疗。
6
合并伤的观察
• 骨盆骨折常合并胸膜、尿道、膀胱、脊髓等损 伤。观察腹部情况，如腹痛、腹胀和腹肌紧张 等情况。如无法纠正休克症状或进行性腹胀， 应考虑行剖腹探查术。在抗休克同时，注意发 现骨盆骨折的并发症。若双侧耻骨支骨折及耻 骨联合分离时，则尿道损伤的发生率较高，需 注意是否有会阴部淤血肿胀、血尿、无尿和排 尿困难等表现，常规留置尿管。若女性患者有 阴道流血，考虑阴道损伤应请妇产科会诊。
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骨科损伤控制 （DCO）
• 从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了 三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）, 强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、 过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手 术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段， 三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期 （<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期 治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中 毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导 致多器官功能衰竭的免疫级联反应。
损伤控制性复苏PPT课件
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2 损伤控制理念的形成
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
• 当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚 缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于 其风险和益处的争论也尚无定论，还有许 多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤 患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多 少；②能够耐受多长时间的低血压；③何 种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血 管；④是否因不同复苏液体、输注速率和 伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、
代谢性酸中毒和凝血障碍 ➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手
术期内死亡率可达90％以上
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
• 近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能 障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大 量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会 增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤 控制性复苏的概念 。
控制损伤外科ppt课件
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Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血 倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完 成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡， 仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现 同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹 腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原 切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅 有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简 单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修 复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。
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25
• 2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染 和出血。因此，较小的小肠损伤可用可 吸收线快速修补破口。整个小肠多发性 破裂或横断时，是行Ⅰ期肠切除吻合还 是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议 。
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26
• 3 腹腔血管损伤
• 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤 控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损 伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身 多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面， 血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科 的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。 作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障 碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手 术做得再完美，对病人的预后都是无效的。
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• 广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行 去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部 分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束 手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时 为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况 。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克 、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症， 同时请多科会诊，协同处理相关科室问题。
损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS
损伤控制性手术
1983年Байду номын сангаас美国人提出。
第四页，课件共有25页
【三】损伤控制性手术的必要 性及适应症
• 1 必要性
• 严重创伤病人的生理功能紊乱、机体代谢处于衰 竭状态,若再实施创伤性大的复杂手术，其结果只能 是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。但内脏 大出血、胃肠道破裂等又不得不立即处理，否则， 这些损伤更加重污染、休克。对这类病人，手术只 能是整个创伤复苏过程中的一个环节，手术的成功 并不意味着抢救成功；相反，不恰当的机体无法承 受的手术会加速病人的。死亡
• 快速简便血管伤修复止血法：采用简单且安全有效措施如侧面修补、 结扎、暂时性腔内插管分流等。大血管非离断伤且血管壁未坏死时， 可暂时行侧面修补。血管结扎是最简单的措施，下腔静脉、髂内静 脉均可结扎。严重危急情况下，肝门静脉、肠系膜上静脉也可以考 虑结扎。但是，此举可引起大量液体向等三间隙转移，因此需要大 量补液。髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺血，应该慎重。而 肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎，因为腹腔动脉及肠系 膜下动脉的侧枝循环可以提供足够血流。
第十页，课件共有25页
(3)创伤类型
• DCS的决定应由创伤类型决定而非生理潜能参数。根 据创伤类型选择DCS的指标如下：①创伤机制。高动
能躯干钝性损伤；多发性躯干穿透伤。②损伤复杂性。 腹腔主要血管损伤合并多器官损伤；多个空腔脏器损 伤出血合并内脏损伤，多部位损伤，多体腔内大出血。 ③复杂脏器损伤。复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝 周血管伤，复杂胰及十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开 放性骨盆骨折。
第十八页，课件共有25页
（2）呼吸支持
• 除创伤病人常见的肺间质损伤和休克外，复苏初期 大量补液是损伤控制手术后病人易发生急性肺损伤 或急性呼吸窘迫综合症的特有诱因。大量补液将降 低胸壁顺应性，导致肺水肿；腹腔填塞及腹内高压 迫使膈肌抬高，增加胸腔压力，降低顺应性。因此， 病人在复苏初期均需要机械通气，且吸入气体需加
第四页，课件共有25页
【三】损伤控制性手术的必要 性及适应症
• 1 必要性
• 严重创伤病人的生理功能紊乱、机体代谢处于衰 竭状态,若再实施创伤性大的复杂手术，其结果只能 是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。但内脏 大出血、胃肠道破裂等又不得不立即处理，否则， 这些损伤更加重污染、休克。对这类病人，手术只 能是整个创伤复苏过程中的一个环节，手术的成功 并不意味着抢救成功；相反，不恰当的机体无法承 受的手术会加速病人的。死亡
• 快速简便血管伤修复止血法：采用简单且安全有效措施如侧面修补、 结扎、暂时性腔内插管分流等。大血管非离断伤且血管壁未坏死时， 可暂时行侧面修补。血管结扎是最简单的措施，下腔静脉、髂内静 脉均可结扎。严重危急情况下，肝门静脉、肠系膜上静脉也可以考 虑结扎。但是，此举可引起大量液体向等三间隙转移，因此需要大 量补液。髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺血，应该慎重。而 肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎，因为腹腔动脉及肠系 膜下动脉的侧枝循环可以提供足够血流。
第十页，课件共有25页
(3)创伤类型
• DCS的决定应由创伤类型决定而非生理潜能参数。根 据创伤类型选择DCS的指标如下：①创伤机制。高动
能躯干钝性损伤；多发性躯干穿透伤。②损伤复杂性。 腹腔主要血管损伤合并多器官损伤；多个空腔脏器损 伤出血合并内脏损伤，多部位损伤，多体腔内大出血。 ③复杂脏器损伤。复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝 周血管伤，复杂胰及十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开 放性骨盆骨折。
第十八页，课件共有25页
（2）呼吸支持
• 除创伤病人常见的肺间质损伤和休克外，复苏初期 大量补液是损伤控制手术后病人易发生急性肺损伤 或急性呼吸窘迫综合症的特有诱因。大量补液将降 低胸壁顺应性，导致肺水肿；腹腔填塞及腹内高压 迫使膈肌抬高，增加胸腔压力，降低顺应性。因此， 病人在复苏初期均需要机械通气，且吸入气体需加
损伤控制性复苏PPT医学课件
疗时,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合;
新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体 不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的 病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。
在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体
液如生理盐水、林格液。
入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小
板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀
释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。
38
传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常;
创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治
其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与 PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。
在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。
41
对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。
22
研究 证明
出血性休克病人
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
b)
c)
18
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体 不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的 病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。
在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体
液如生理盐水、林格液。
入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小
板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀
释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。
38
传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常;
创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治
其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与 PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。
在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。
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对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。
22
研究 证明
出血性休克病人
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
b)
c)
18
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
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“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
3
病理生理基础在于
DCS的理论基础
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒
• 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特
别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急 诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环 境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一 步深化。 • Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著 文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。
• 一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、 面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切 除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对 其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复 苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国 Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗， 最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重 建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢 为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是 应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。
DCS 发展 DCS 深化
•
起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
DCS理论初步形成
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则 治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的 病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两 者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% • 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 • 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率 较高，其原则仍逐渐获得认可
DCS理论基础
4
5
DCS适应症
DCS策略的实施方法
1
DCS概念
Damage control surgery
在救治严重创伤病人时
改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略
而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。 即：3个阶段原则：
处理致命 性损伤 处理非致 命性创伤
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初期简化手术
紧接着进行ICU复苏 最后进行确定性手术
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
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损伤控制理念的形成
DCS 的起源
DCS 提出
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说
那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重
患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重
随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善
• DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略， 旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死
亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly
triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现， 损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的 在于降低严重创伤的死亡率。
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
此ppt下外科 Damage control surgery （ DCS ） 或称
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则
本课程内容
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DCS概念
DCS理念形成及发展
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 （damage control surgery， DCS）”理念
1993 年 Rotondo等和Brenneman等分别报告了应 用DCS救治严重多发伤患者的成功经验
并发症是导致患者死亡的主要原因
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重 肝损伤大出血的病人，存活率达90%
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、
代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90％以上