损伤控制骨科PPT课件
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控制损伤外科ppt课件
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3
Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血 倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完 成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡， 仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现 同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹 腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原 切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅 有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简 单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修 复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。
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25
• 2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染 和出血。因此，较小的小肠损伤可用可 吸收线快速修补破口。整个小肠多发性 破裂或横断时，是行Ⅰ期肠切除吻合还 是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议 。
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26
• 3 腹腔血管损伤
• 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤 控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损 伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身 多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面， 血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科 的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。 作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障 碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手 术做得再完美，对病人的预后都是无效的。
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14
• 广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行 去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部 分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束 手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时 为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况 。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克 、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症， 同时请多科会诊，协同处理相关科室问题。
损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS
损伤控制骨科DCO
第二阶段
ＩＣＵ的复苏和生理状态 的优化
第三阶段 患者生理状态允许后， 延期的骨折内固定手术
ＤＣＯ国内现状
创伤急救网络不健全，通讯、运输工具落后， 反应时间长
缺乏专业的治疗中心，创伤评分不统 创伤急救模式不完整，仅限于绿色通道 创伤基础设施薄弱，整体治疗观念相对落伍
ＤＣＯ启动标准
1 经验评价指标（ Przkora ） 2 病情不稳定及复苏困难 3 严重头部外伤（ＧＣＳ评分＜８分） 4 严重胸部外伤合并双肺挫伤 5 休克（大于２０～２５单位出血）
DCS 理论基础
• 病理生理基础是“死亡三联征” • 1. 低体温 • 2. 凝血障碍 • 3. 代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk 等提出“血性恶性循环 （ bloody vicious cycle ）”的概念
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
动脉造影栓塞术（ TAE ）
骨盆填塞术
direct retroperitoneal packing
要点 • 先外架或 C-clamp • 腹膜外真骨盆腔内 • 快速（ 20min ）
Pilon 骨折
入院时
确定性内固定
跟骨牵引 10 天消肿后
Pilon 骨折
入院时
• 急诊腓骨 ORIF 及外固定架固定恢复胫腓骨长度
• 因此，不应因为损伤控制而延误患者手术时 机，最新证据显示对充分复苏的高能量多发 伤患者，可在充分保证循环的基础上Ⅰ期进 行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋部骨折等 。
骨盆骨折的治疗
• 床单包扎、临时固定 • 不稳定型骨折采用临
损伤控制骨科DCO
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重
患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是 导致患者死亡的主要原因
• 人世间最痛苦的事情莫过于 • 刀开好了 • 人却没了
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
Pilon骨折
入院时
跟骨牵引10天消肿后
确定性内固定
Pilon骨折
入院时
• 急诊腓骨ORIF及外固定架固定恢复胫腓骨长度
肿胀消除后二期确定性胫骨内固定，恢 复胫距关节
Gustilo Ⅲ度 开放性损伤
清创复位外固定术及VSD 引流术
分期处置的优点
避免加重损伤打击
３
２
便于护理
４
减少并发症
１
一次打击
• • 一次损伤引起的反应，并活化机体免疫系统。 包括激活巨噬细胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF－α、IL－1、IL－5、IL－8 及C5a、Ｃ3a介导的免疫反应
二次打击
• 重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异 常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症 反应。因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加 重患者的病情。
患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是 导致患者死亡的主要原因
• 人世间最痛苦的事情莫过于 • 刀开好了 • 人却没了
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
Pilon骨折
入院时
跟骨牵引10天消肿后
确定性内固定
Pilon骨折
入院时
• 急诊腓骨ORIF及外固定架固定恢复胫腓骨长度
肿胀消除后二期确定性胫骨内固定，恢 复胫距关节
Gustilo Ⅲ度 开放性损伤
清创复位外固定术及VSD 引流术
分期处置的优点
避免加重损伤打击
３
２
便于护理
４
减少并发症
１
一次打击
• • 一次损伤引起的反应，并活化机体免疫系统。 包括激活巨噬细胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF－α、IL－1、IL－5、IL－8 及C5a、Ｃ3a介导的免疫反应
二次打击
• 重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异 常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症 反应。因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加 重患者的病情。
《创伤损害控制概述》PPT课件_OK
• 给患者残存的生理潜能“雪上加霜”;即使没有发生术中死亡,最终患者仍将死 于术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MOF
8
• 1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念,并建议了治疗程序。DCS开始时主 要针对危重濒死腹部创伤的救治,十余年来,已逐渐扩大应用范围,几乎涉及外科 各个领域,甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治; 而且不仅限于创伤,也用在某些危重疾病的手术治疗
6
代谢性酸中毒
• 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆 积
• 升压药物及低温所致心功能不全 • 酸中毒又进而损害凝血功
7
一期确定性手术
• 复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综 合征(SIRS)和免疫系统损害,使患者自身创伤修复能力严重受损
2
• 过去20年来,创伤救治中一个问题变得越来越明显, 那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范 围的手术,即使由熟练的外科医师来进行,其结果也 往往是糟糕的。患者往往在手术中死亡,即使完成 手术,也有极高的并发症发生率。躯干或肢体。
3
致死三联征
代谢性酸中毒
低体温
消耗性凝血病
4
低体温
• 由于失血、大量液体复苏,体腔暴露使热量丢失增加,加之产热功能损害,严 重创伤患者中心温度明显降低。
10
DCS 的三阶段原则
• 一期行简单的损害控制性手术； • 二期行积极复苏，恢复机体正常生理状态； • 三期行确定性手术。
11
控制性手术适应证(腹部)
12
三个阶段： (1)首次手术
• 控制出血(填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转 流)
8
• 1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念,并建议了治疗程序。DCS开始时主 要针对危重濒死腹部创伤的救治,十余年来,已逐渐扩大应用范围,几乎涉及外科 各个领域,甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治; 而且不仅限于创伤,也用在某些危重疾病的手术治疗
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代谢性酸中毒
• 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆 积
• 升压药物及低温所致心功能不全 • 酸中毒又进而损害凝血功
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一期确定性手术
• 复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综 合征(SIRS)和免疫系统损害,使患者自身创伤修复能力严重受损
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• 过去20年来,创伤救治中一个问题变得越来越明显, 那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范 围的手术,即使由熟练的外科医师来进行,其结果也 往往是糟糕的。患者往往在手术中死亡,即使完成 手术,也有极高的并发症发生率。躯干或肢体。
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致死三联征
代谢性酸中毒
低体温
消耗性凝血病
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低体温
• 由于失血、大量液体复苏,体腔暴露使热量丢失增加,加之产热功能损害,严 重创伤患者中心温度明显降低。
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DCS 的三阶段原则
• 一期行简单的损害控制性手术； • 二期行积极复苏，恢复机体正常生理状态； • 三期行确定性手术。
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控制性手术适应证(腹部)
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三个阶段： (1)首次手术
• 控制出血(填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转 流)
损伤控制骨科技术ppt课件
7
合并伤的观察
• 患者如出现腹股沟部震颤感和震颤音， 足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股 动脉、髂外动脉损伤，需提高警惕。若 出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可 能。患者出现下肢运动障碍、感觉异常， 则考虑脊髓神经损伤可能。
8
结果
• 本组23例患者全部在急诊接诊60min内 均完成初步检查和治疗，并安全送达相 应的专科继续治疗。其中仅1例患者入院 后因骨盆骨折合并腹腔脏器多处损伤， 导致多器官功能衰竭死亡，其余患者均 康复后出院。
4
骨科损伤控制 （DCO）
• 骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于 1993年，针对于损伤的稳定和控制，减 少外科手术操作的额外负担，并使用外 固定支架而不是早期的内固定修复骨折 损伤。
5
DCO在骨盆骨折治疗中的 应用
• 应用DCO救治一般分3个阶段：第1阶段 需要建立多处静脉通道，快速输液、输 血以补充血容量，如需要可行骨盆外固 定架固定来减少骨盆出血；并伤口行清 创止血包扎。第2阶段控制骨盆出血后， 积极纠正酸中毒，改善凝血的功能，防 止多器官功能障碍的发生。第3阶段待生 命体征平稳后，必要时可行骨盆内固定 治疗。
6
合并伤的观察
• 骨盆骨折常合并胸膜、尿道、膀胱、脊髓等损 伤。观察腹部情况，如腹痛、腹胀和腹肌紧张 等情况。如无法纠正休克症状或进行性腹胀， 应考虑行剖腹探查术。在抗休克同时，注意发 现骨盆骨折的并发症。若双侧耻骨支骨折及耻 骨联合分离时，则尿道损伤的发生率较高，需 注意是否有会阴部淤血肿胀、血尿、无尿和排 尿困难等表现，常规留置尿管。若女性患者有 阴道流血，考虑阴道损伤应请妇产科会诊。
3
骨科损伤控制 （DCO）
• 从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了 三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）, 强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、 过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手 术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段， 三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期 （<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期 治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中 毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导 致多器官功能衰竭的免疫级联反应。
合并伤的观察
• 患者如出现腹股沟部震颤感和震颤音， 足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股 动脉、髂外动脉损伤，需提高警惕。若 出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可 能。患者出现下肢运动障碍、感觉异常， 则考虑脊髓神经损伤可能。
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结果
• 本组23例患者全部在急诊接诊60min内 均完成初步检查和治疗，并安全送达相 应的专科继续治疗。其中仅1例患者入院 后因骨盆骨折合并腹腔脏器多处损伤， 导致多器官功能衰竭死亡，其余患者均 康复后出院。
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骨科损伤控制 （DCO）
• 骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于 1993年，针对于损伤的稳定和控制，减 少外科手术操作的额外负担，并使用外 固定支架而不是早期的内固定修复骨折 损伤。
5
DCO在骨盆骨折治疗中的 应用
• 应用DCO救治一般分3个阶段：第1阶段 需要建立多处静脉通道，快速输液、输 血以补充血容量，如需要可行骨盆外固 定架固定来减少骨盆出血；并伤口行清 创止血包扎。第2阶段控制骨盆出血后， 积极纠正酸中毒，改善凝血的功能，防 止多器官功能障碍的发生。第3阶段待生 命体征平稳后，必要时可行骨盆内固定 治疗。
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合并伤的观察
• 骨盆骨折常合并胸膜、尿道、膀胱、脊髓等损 伤。观察腹部情况，如腹痛、腹胀和腹肌紧张 等情况。如无法纠正休克症状或进行性腹胀， 应考虑行剖腹探查术。在抗休克同时，注意发 现骨盆骨折的并发症。若双侧耻骨支骨折及耻 骨联合分离时，则尿道损伤的发生率较高，需 注意是否有会阴部淤血肿胀、血尿、无尿和排 尿困难等表现，常规留置尿管。若女性患者有 阴道流血，考虑阴道损伤应请妇产科会诊。
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骨科损伤控制 （DCO）
• 从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了 三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）, 强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、 过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手 术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段， 三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期 （<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期 治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中 毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导 致多器官功能衰竭的免疫级联反应。
(医学课件)骨关节损伤与骨科病人的护理ppt演示课件
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股骨头血供
骺外 侧A 干骺端 上侧A
小凹A
干骺端 下侧A
股骨干滋养A
. 23
骨折类型及移位 按骨折部位分:
头下型、经颈型均系囊内骨折易
股骨头缺血性坏死；
基底型系囊外骨折，因其血运好，
. 24
愈合佳。
头下型对股骨头血供影响最大
.
25
Pauwels角
Pauwels角＜30°外展型，稳定； Pauwels角＞50°内收型，不稳定。
骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者。
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骨盆悬吊牵引
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骨牵引
适用于一切有移位的成人骨折。 常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结
节，股骨髁上以及跟骨。
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66
牵引护理诊断
焦虑/恐惧:与担忧骨折的愈合、患肢功能及预 后有关。 有牵引无效的可能:与牵引设置不当有关。
有周围神经血管功能障碍的危险:与牵引所致 局部压迫有关。 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床及对胶布 过敏有关。
潜在并发症:垂足畸形，呼吸、泌尿道感激，关 节僵硬等。
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牵引的护理★
(一)皮肤牵引 1.密切观察患肢的血液循环
2. 保持有效牵引
(1)牵引重量不可随意放松或减轻。 (2) 保持反牵引
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3.防护并发症
(1)皮肤水疱、溃疡及压疮
牵引重量不宜过大； 胶布过敏者及时处理水疱；
胶布边缘溃疡面积大应去除胶布或改骨牵引
保持床单位整洁、干燥。 骨隆突处加垫并早晚用
创伤急救【骨科】 ppt课件【67页】
启照明设备 2、发现伤员，立即打开门窗或将伤员移至空气新鲜处 3、立即呼救 4、较轻的伤员注意保暖，有条件可吸氧 5、对呼吸、心脏骤停者行CPR
ppt课件
62
溺水
一、概述 二、现场救护原则和方法
迅速将溺水者脱离溺水现场；清除口鼻异 物，保持呼吸道的通畅；置溺水者头低臀高位拍打 背部，使进入呼吸道和肺中的水流出，呼吸抑制立 即行人工呼吸；心跳停止立即行胸外心脏按压；换 上干净的衣服，注意保暖；尽快转送医院。
多发伤：同一致伤原因同时或相继造成的多个部位损 伤。
ppt课件
4
现场急救的目的：
保护伤口、减少出血、 维持生命、固定骨折、防止或延缓 伤情恶化、便于快速转运。
ppt课件
5
现场急救的原则。
2、全面、重点了解伤情，迅速准确查体。 3、判断意识、呼吸、循环等生命体征，检查伤口、头、
(二)加压包扎止血法
用于各种伤口 可靠 最常用 包扎范围较伤口大
ppt课件
21
（三）填塞止血法：
用于伤口较深较大、出血多的伤员，用敷料 等塞入伤口内，再加压包扎，留敷料的一角在伤口外 并记录塞入敷料的数量。
ppt课件
22
(三)填塞止血法
颈部和臀部大而深伤口 先填塞再包扎
ppt课件
23
(四只用)止于四血肢带止血法
脊柱、胸腹、四肢，并及时呼救。 4、动作轻、快、准，防止加重损伤。 5、先救命，后治伤；先重伤，后轻伤；不可忽视沉默伤
员。
ppt课件
6
现场急救的原则：
6、对出血者迅速进行有效的止血。 7、包扎（头、胸腹、四肢）；固定（脊
柱、四肢），再次检查患肢的感觉、运 动、血循环。 8、加强人文关怀，保存好伤员物品。 9、必要时及时转运。
ppt课件
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溺水
一、概述 二、现场救护原则和方法
迅速将溺水者脱离溺水现场；清除口鼻异 物，保持呼吸道的通畅；置溺水者头低臀高位拍打 背部，使进入呼吸道和肺中的水流出，呼吸抑制立 即行人工呼吸；心跳停止立即行胸外心脏按压；换 上干净的衣服，注意保暖；尽快转送医院。
多发伤：同一致伤原因同时或相继造成的多个部位损 伤。
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4
现场急救的目的：
保护伤口、减少出血、 维持生命、固定骨折、防止或延缓 伤情恶化、便于快速转运。
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5
现场急救的原则。
2、全面、重点了解伤情，迅速准确查体。 3、判断意识、呼吸、循环等生命体征，检查伤口、头、
(二)加压包扎止血法
用于各种伤口 可靠 最常用 包扎范围较伤口大
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（三）填塞止血法：
用于伤口较深较大、出血多的伤员，用敷料 等塞入伤口内，再加压包扎，留敷料的一角在伤口外 并记录塞入敷料的数量。
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(三)填塞止血法
颈部和臀部大而深伤口 先填塞再包扎
ppt课件
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(四只用)止于四血肢带止血法
脊柱、胸腹、四肢，并及时呼救。 4、动作轻、快、准，防止加重损伤。 5、先救命，后治伤；先重伤，后轻伤；不可忽视沉默伤
员。
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现场急救的原则：
6、对出血者迅速进行有效的止血。 7、包扎（头、胸腹、四肢）；固定（脊
柱、四肢），再次检查患肢的感觉、运 动、血循环。 8、加强人文关怀，保存好伤员物品。 9、必要时及时转运。
骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理PPT课件
9%
出院时存在疼痛
销售销售 额, ,额0,, , 0,
0% 0%
86% 销售额,
第二季 度, 86, 86%Leabharlann 销售额, 第一季 度, 14,
14%
出院2周时存在疼痛
患者比例(%)
创伤患者出院时疼痛改善情况
系列 1, 疼 痛减轻, 37
系列 1, 未 改善, 46
系列 1, 疼 痛加重, 17
• 一项前瞻性队列研究，纳入450例因急性创伤进入急诊室的患者，调查入院及出院 时疼痛发生率、严重程度及治疗情况
• 纳入545例严重下肢 外伤患者，分别在 3、6、12和24个月 后使用视觉模拟 “目前的疼痛强 度”量表和短暂症 状量表评估抑郁和 焦虑程度
SRW:结构方程模型分析结果
Castillo RC, et al. Pain 2013 Dec ;154(12)
目前，创伤患者疼痛管理制度仍不完善
• 目前，各医疗机构中，急救护理链中创伤患者的疼 痛管理存在明显差异，并且偏离了权威指南的建议
临床诊疗指南·疼痛学分册
• 脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药 区域阻滞即可
颈椎创伤的药物治疗指南 • 创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/或NSAIDs
1. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Feb.
• 氯胺酮 氯胺酮是急诊科处理急性疼痛的补充性非阿片类镇痛药。一般在亚
麻醉剂量（sub-dissociative dose）使用，应考虑到其高概率发生的精神副作 用。 • 局麻药
出院时存在疼痛
销售销售 额, ,额0,, , 0,
0% 0%
86% 销售额,
第二季 度, 86, 86%Leabharlann 销售额, 第一季 度, 14,
14%
出院2周时存在疼痛
患者比例(%)
创伤患者出院时疼痛改善情况
系列 1, 疼 痛减轻, 37
系列 1, 未 改善, 46
系列 1, 疼 痛加重, 17
• 一项前瞻性队列研究，纳入450例因急性创伤进入急诊室的患者，调查入院及出院 时疼痛发生率、严重程度及治疗情况
• 纳入545例严重下肢 外伤患者，分别在 3、6、12和24个月 后使用视觉模拟 “目前的疼痛强 度”量表和短暂症 状量表评估抑郁和 焦虑程度
SRW:结构方程模型分析结果
Castillo RC, et al. Pain 2013 Dec ;154(12)
目前，创伤患者疼痛管理制度仍不完善
• 目前，各医疗机构中，急救护理链中创伤患者的疼 痛管理存在明显差异，并且偏离了权威指南的建议
临床诊疗指南·疼痛学分册
• 脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药 区域阻滞即可
颈椎创伤的药物治疗指南 • 创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/或NSAIDs
1. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Feb.
• 氯胺酮 氯胺酮是急诊科处理急性疼痛的补充性非阿片类镇痛药。一般在亚
麻醉剂量（sub-dissociative dose）使用，应考虑到其高概率发生的精神副作 用。 • 局麻药
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Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静 脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中 每小时的体温丢失量至少为4.6℃
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
损伤控制骨科
（Damage Control Orthopaedics,DCO）
1
理念发展
• 损伤控制最早由美国海军提出，其主要思 想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最 小范围并保持战斗力。
• 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严 重创伤、大出血患者
2
• 由于受战争环境，一时间可能产生大批的 伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期 手术的概念在战伤救治中得到充分发展， 并成为创伤救治的标准程序。
9
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤 的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生 率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%
• 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0
• 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原 则仍逐渐获得认可
10
“损伤控制”可以理解为有双重含义 ✓ 既控制原发损伤造成的严重后果——
出血和污染，使之不再发展 ✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的
生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
11
损伤控制外科（DCS）
• 损伤控制骨科 • 损伤控制烧伤科 • 损伤控制颅脑外科 • 损伤控制麻醉 • 损伤控制复苏 • 损伤控制腹腔感染 • …………
临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确 定性处理，尽量避免及减少因手术不当而 带来的二次打击
19
• Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤： ①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早 期临时固定；
• ②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温 、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状 态；
• ③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终 固定（如接骨板、髓内针等）。
12
损伤控制骨科的发展
２０世纪６０年代以前： １０～１４天手术
７０年代以后：Bone等<早期完全处理> 成为多发伤患者骨折处理的金标准。
早期完全处理 ETC（early total care)
13
ETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并
发症的发生率。ETC的合理性受到了质疑
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是
导致患者死亡的主要原因
6
• 人世间最痛苦的事情莫过于
•
刀开好了
•
人却没了
7
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
3
二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治 疗措施）
1955年以后 随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏 死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流 外科技术而逐年弃用
4
20世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
14
采用ETC原则吗？
15
时机很重要
早期骨折稳定 减少骨折失血 减轻疼痛 减少并发症
较长的手术时间 更大的组织创伤 更多的手术出血 更重的器官负荷 更多的并发症
ETC
16
ETC
内固定装置都急歪了
（网络病例）
17
结果
18
• 20世纪90年代起 • DCO理念迅速发展并兴起 • 其目的是早期行简单、快速、有效的骨折
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
23
低体温
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
24
低体温
导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
✓ 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
8
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
26
凝血机紊乱
1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（ FDP）大量增加；
3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
27
代谢性酸中毒
1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内 乳酸堆积
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多 数 学 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 者 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
5
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
20
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段
ETC
强调早期的决定性手术
使用外固定支
INT
架临时固定阶段
DCO
强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
21
DCS理论基础
• 病理生理基础是“死亡三联征” • 1.低体温 • 2.凝血障碍 • 3.代谢性酸中毒
22
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环 （bloody vicious cycle）”的概念
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静 脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中 每小时的体温丢失量至少为4.6℃
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
损伤控制骨科
（Damage Control Orthopaedics,DCO）
1
理念发展
• 损伤控制最早由美国海军提出，其主要思 想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最 小范围并保持战斗力。
• 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严 重创伤、大出血患者
2
• 由于受战争环境，一时间可能产生大批的 伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期 手术的概念在战伤救治中得到充分发展， 并成为创伤救治的标准程序。
9
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤 的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生 率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%
• 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0
• 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原 则仍逐渐获得认可
10
“损伤控制”可以理解为有双重含义 ✓ 既控制原发损伤造成的严重后果——
出血和污染，使之不再发展 ✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的
生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
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损伤控制外科（DCS）
• 损伤控制骨科 • 损伤控制烧伤科 • 损伤控制颅脑外科 • 损伤控制麻醉 • 损伤控制复苏 • 损伤控制腹腔感染 • …………
临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确 定性处理，尽量避免及减少因手术不当而 带来的二次打击
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• Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤： ①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早 期临时固定；
• ②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温 、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状 态；
• ③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终 固定（如接骨板、髓内针等）。
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损伤控制骨科的发展
２０世纪６０年代以前： １０～１４天手术
７０年代以后：Bone等<早期完全处理> 成为多发伤患者骨折处理的金标准。
早期完全处理 ETC（early total care)
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ETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并
发症的发生率。ETC的合理性受到了质疑
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是
导致患者死亡的主要原因
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• 人世间最痛苦的事情莫过于
•
刀开好了
•
人却没了
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✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
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二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治 疗措施）
1955年以后 随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏 死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流 外科技术而逐年弃用
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20世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
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采用ETC原则吗？
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时机很重要
早期骨折稳定 减少骨折失血 减轻疼痛 减少并发症
较长的手术时间 更大的组织创伤 更多的手术出血 更重的器官负荷 更多的并发症
ETC
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ETC
内固定装置都急歪了
（网络病例）
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结果
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• 20世纪90年代起 • DCO理念迅速发展并兴起 • 其目的是早期行简单、快速、有效的骨折
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
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低体温
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
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低体温
导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
✓ 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
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• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
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凝血机紊乱
1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（ FDP）大量增加；
3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
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代谢性酸中毒
1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内 乳酸堆积
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多 数 学 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 者 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
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10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
20
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段
ETC
强调早期的决定性手术
使用外固定支
INT
架临时固定阶段
DCO
强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
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DCS理论基础
• 病理生理基础是“死亡三联征” • 1.低体温 • 2.凝血障碍 • 3.代谢性酸中毒
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大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环 （bloody vicious cycle）”的概念