损伤控制骨科PPT课件
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✓ 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
8
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
12
损伤控制骨科的发展
２０世纪６０年代以前： １０～１４天手术
７０年代以后：Bone等<早期完全处理> 成为多发伤患者骨折处理的金标准。
早期完全处理 ETC（early total care)
13
ETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并
发症的发生率。ETC的合理性受到了质疑
• 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原 则仍逐渐获得认可
10
“损伤控制”可以理解为有双重含义 ✓ 既控制原发损伤造成的严重后果——
出血和污染，使之不再发展 ✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的
生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
11
损伤控制外科（DCS）
• 损伤控制骨科 • 损伤控制烧伤科 • 损伤控制颅脑外科 • 损伤控制麻醉 • 损伤控制复苏 • 损伤控制腹腔感染 • …………
3
二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治 疗措施）
1955年以后 随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏 死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流 外科技术而逐年弃用
4
20世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
14
采用ETC原则吗？
15
时机很重要
早期骨折稳定 减少骨折失血 减轻疼痛 减少并发症
较长的手术时间 更大的组织创伤 更多的手术出血 更重的器官负荷 更多的并发症
ETC
16
ETC
内固定装置都急歪了
（网络病例）
17
结果
18
• 20世纪90年代起 • DCO理念迅速发展并兴起 • 其目的是早期行简单、快速、有效的骨折
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
23
低体温
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
24
低体温
导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多 数 学 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 者 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
5
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
9
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤 的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生 率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%
• 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0
损伤控制骨科
（Damage Control Orthopaedics,DCO）
1
理念发展
• 损伤控制最早由美国海军提出，其主要思 想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最 小范围并保持战斗力。
• 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严 重创伤、大出血患者
2
• 由于受战争环境，一时间可能产生大批的 伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期 手术的概念在战伤救治中得到充分发展， 并成为创伤救治的标准程序。
20
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段
ETC
强调早期的决定性手术
使用外固定支
INT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
架临时固定阶段
DCO
强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
21
DCS理论基础
• 病理生理基础是“死亡三联征” • 1.低体温 • 2.凝血障碍 • 3.代谢性酸中毒
22
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环 （bloody vicious cycle）”的概念
25
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静 脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中 每小时的体温丢失量至少为4.6℃
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确 定性处理，尽量避免及减少因手术不当而 带来的二次打击
19
• Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤： ①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早 期临时固定；
• ②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温 、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状 态；
• ③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终 固定（如接骨板、髓内针等）。
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是
导致患者死亡的主要原因
6
• 人世间最痛苦的事情莫过于
•
刀开好了
•
人却没了
7
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
26
凝血机制紊乱
1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（ FDP）大量增加；
3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
27
代谢性酸中毒
1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内 乳酸堆积
8
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
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损伤控制骨科的发展
２０世纪６０年代以前： １０～１４天手术
７０年代以后：Bone等<早期完全处理> 成为多发伤患者骨折处理的金标准。
早期完全处理 ETC（early total care)
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ETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并
发症的发生率。ETC的合理性受到了质疑
• 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原 则仍逐渐获得认可
10
“损伤控制”可以理解为有双重含义 ✓ 既控制原发损伤造成的严重后果——
出血和污染，使之不再发展 ✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的
生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
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损伤控制外科（DCS）
• 损伤控制骨科 • 损伤控制烧伤科 • 损伤控制颅脑外科 • 损伤控制麻醉 • 损伤控制复苏 • 损伤控制腹腔感染 • …………
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二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治 疗措施）
1955年以后 随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏 死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流 外科技术而逐年弃用
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20世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
14
采用ETC原则吗？
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时机很重要
早期骨折稳定 减少骨折失血 减轻疼痛 减少并发症
较长的手术时间 更大的组织创伤 更多的手术出血 更重的器官负荷 更多的并发症
ETC
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ETC
内固定装置都急歪了
（网络病例）
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结果
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• 20世纪90年代起 • DCO理念迅速发展并兴起 • 其目的是早期行简单、快速、有效的骨折
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
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低体温
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
24
低体温
导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多 数 学 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 者 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
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10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
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• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤 的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生 率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%
• 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0
损伤控制骨科
（Damage Control Orthopaedics,DCO）
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理念发展
• 损伤控制最早由美国海军提出，其主要思 想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最 小范围并保持战斗力。
• 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严 重创伤、大出血患者
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• 由于受战争环境，一时间可能产生大批的 伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期 手术的概念在战伤救治中得到充分发展， 并成为创伤救治的标准程序。
20
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段
ETC
强调早期的决定性手术
使用外固定支
INT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
架临时固定阶段
DCO
强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
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DCS理论基础
• 病理生理基础是“死亡三联征” • 1.低体温 • 2.凝血障碍 • 3.代谢性酸中毒
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大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环 （bloody vicious cycle）”的概念
25
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静 脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中 每小时的体温丢失量至少为4.6℃
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确 定性处理，尽量避免及减少因手术不当而 带来的二次打击
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• Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤： ①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早 期临时固定；
• ②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温 、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状 态；
• ③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终 固定（如接骨板、髓内针等）。
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是
导致患者死亡的主要原因
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• 人世间最痛苦的事情莫过于
•
刀开好了
•
人却没了
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✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
26
凝血机制紊乱
1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（ FDP）大量增加；
3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
27
代谢性酸中毒
1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内 乳酸堆积