损伤控制外科的进展

・述评・损伤控制外科的进展

高劲谋

损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的雏形始于19世纪末肝伤填塞止血；上世纪80年代初开始，有的外科医师注意到，对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期剖腹即完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率；1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并建议了治疗程序。DCS 开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，十余年来，已逐渐扩大应用范围，几乎涉及外科各个领域，甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治；而且不仅限于创伤，也用在某些危重疾病的手术治疗。笔者就近5年来国内外进展，结合笔者临床实践，对此作一介绍。

1 DCS的理论依据

过去20年来，创伤救治中一个问题变得越来越明显，那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术，即使由熟练的外科医师来进行，其结果也往往是糟糕的。患者往往在手术中死亡，即使完成手术，也有极高的并发症发生率。躯干或肢体严重创伤常引起大出血，造成并发症和死亡，这种创伤性失血的病理生理机制是复杂的。其中一个重要现象就是严重创伤大出血患者常出现致死三联征，即低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病，它是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因，也是提出DCS这一新概念的理论基础。DCS主张对危重创伤患者采取分三阶段处理的策略，即初期简化手术、重症监护室（ICU）复苏治疗和再手术实施确定性修复和重建。这种治疗方案打破了对严重创伤患者实施过大打击的复杂手术所造成的恶性循环，带来治疗结局的改善。DCS的应用已使危重创伤患者生存率得到提高并使并发症减少，正在使危重创伤患者的处理原则发生较大的改变［1-3］。

2 DCS的临床指征

此处主要指腹部创伤时损伤控制剖腹术（DCL）作者单位：400014 重庆市急救医疗中心创伤科

的临床指征。一些学者对DCS的适应证描述了过多的指标，笔者认为这反而会影响实际创伤救治工作中的可操作性。Bashir等［4］建议的DCS指征较为简明实用：致死性大出血和低温可导致凝血病，此时延长手术时间则必将导致患者在手术台上死亡，应迅速结束剖腹手术；直接确定性止血手术无法实施，或不能控制出血；因脏器严重水肿和腹壁紧张，不能无张力地关腹。笔者认为，以下两种情况也应采取DCS：（1）多脏器伤或多发伤时，全部完成腹部各脏器复杂手术将延误或不利于其他严重创伤的治疗，增加死亡率或并发症发生率，此时应采用DCS。（2）在基层医院进行初期抢救，因医疗设备资源和医师技术条件的限制，不能完成确定性全面手术，可先做初始简化手术控制出血和外溢，积极复苏的同时将患者转入大的创伤中心进行确定性手术。

3 DCS的实施步骤

DCS治疗方案分为三个阶段进行［1，3-5］。

3.1 第一阶段即初始简化手术

在初期病情极其危重时，采用简单易行的方法控制损伤，主要为止血和阻止空腔脏器洩漏。可使用填塞、结扎、钳闭、气囊止血、大血管破裂处分流等法，还可配合介入治疗如血管造影栓塞或在破裂大血管腔内放置支架来达到控制致命性大出血。例如，在严重肝伤时填塞止血是一个传统的方法，肝动脉结扎也是快速有效的止血手段；笔者等［6］曾报告在42例严重肝伤采用肝周填塞控制出血，在伴有和不伴有肝后腔静脉损伤的患者，有效率分别为80%（20/25）和82%（14/17）；而采用选择性肝动脉结扎控制出血，有效率为75%（21/28）。为制止肠液、胆汁和尿液等的外溢，可结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端而不做修补、吻合或造口，胆道、膀胱和输尿管等损伤可置管引流而不做修补或吻合。较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段或多段肠管显现血供障碍或可疑，暂不做切除术而留待24～48h后再剖腹时处理。初期手术结束时的关腹方法应视具体情况决定，如果由于腹腔出血或腹膜后

血肿、填塞物、脏器水肿和腹壁紧张等因素而不能无张力地关腹，应做简单的暂时性关腹，即仅缝合皮肤或使用输液袋、增强硅胶片等做减张关腹。

3.2 第二阶段即ICU复苏治疗

纠正由于大失血和严重胸伤和脑伤等导致的血流动力学紊乱和通气障碍，纠正凝血病，复温并给予充分的通气支持，使患者的生理学状态恢复正常，此期一般需要24～72h。Parr等［7］强调，ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。大失血和大量输注库血显然与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失，而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。因此，在DCS的第二阶段ICU复苏治疗中，如需大量输注库血，应经升温篮加热至38º左右再输入，并应补充输入血小板，并适时给予碱性药物。

3.3 第三阶段即确定性修复重建手术

经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填塞物和实施确定性的修复和重建手术，正式关腹。对于少数需要在大医院处理的危重创伤患者，也可在乡村基层医院实行第一和第二阶段，然后转入大的创伤中心实行第三阶段的确定性手术。实施确定性手术时必须全面探查，避免遗漏多脏器伤而导致被迫近期再手术；同时应仔细止血和精确完成脏器或血管的修复、重建或切除手术，防止不彻底和失败的手术。第三次开腹必将使并发症和死亡率大增。

4 DCS时动脉造影栓塞（angiographic emboliza-tion，AE）的作用

接受DCL的患者有时可能需要附加措施以控制实质器官出血，介入治疗在实施DCL的患者中常起着不可低估的作用。尤其严重肝伤患者，因肝内深部出血而处于高危状态，由于解剖特点不可能长时间完全阻断出入肝血流，初始简化手术也未必能彻底止血，很多时候需要AE附加肝周填塞。John-son等［8］认为，AE是严重肝伤患者实施DCL时安全有效的附加措施。笔者等［6］的经验也表明，严重肝伤在实施DCL后使用AE可有效控制肝内多发血肿引起的胆道大出血。而对于另一些患者，AE可单独作为DCL的第一阶段治疗以控制肝脏出血。

Kushimoto等［9］在DCL前后采用AE治疗因盆骨骨折或腰动脉损伤所致腹膜后大血肿，他们认为，DCL前AE可用于控制骨盆骨折所致腹膜后出血，尤其在腹腔内积血不足以解释血流动力学不稳定的程度时；而对于出现消耗性凝血病的患者，如DCL

过程中发现未扩展但难于接近和直接手术的血肿，DCL后可采用AE进行治疗。笔者等［10］也曾报告8例术前或术后行髂内动脉栓塞控制骨盆骨折大出血，均有效止血。

除较多地用在肝伤和腹膜后血肿外，AE也常用在其他情况下。例如，笔者对1例脾破裂大失血濒死患者，先行脾动脉栓塞止血作为第一阶段治疗，ICU复苏治疗情况好转后，再手术切除失活的脾脏；另1例双肾、肝、脾和十二指肠多处损伤出血致严重休克，先行多处AE控制出血，经ICU复苏纠正休克后，再剖腹做多脏器的确切手术。

5 DCS与腹腔间隙综合征（abdominal compart-ment syndrome，ACS）

DCL的并发症常见，其中ACS是一严重的致死性并发症，其发生原因与腹内继续出血或渗出、腹膜后血肿扩大、脏器和腹腔间隙水肿、填塞物、以及高张状态下强行关腹等有关。ACS使DCL的结局变坏，它将对全身生理状况造成极大干扰，明显增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生率和患者的死亡率。ACS的主要表现为腹内压>27cm H

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O，伴有气道阻力增加、肾功能减弱、血流动力学状况不稳定以及腹部强硬或紧张。Raeburn等［11］报告一组77例接受DCL的患者中，ACS发生率高达36%，再次行减压剖腹术前

腹内压平均为（35±1）cm H

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O；并观察到发生ACS 者，在实施DCL后早期的气道峰值压力即高于未发生ACS组，故指出早期气道峰值压增高提示ACS的高危状态。Offner等［12］报告52例接受DCL的创伤患者，ACS发生率也高达32.7%；初期剖腹正规关腹者发生率80%（8/10），仅缝合皮肤者24%（6/25），而用输液袋做暂时减张关腹者仅18%（3/17）。因此他们指出，关腹技术影响着ACS的发生率，避免在初期剖腹时强行正规分层关腹，可将ACS发生的危险减至最低限度。对DCL后高危患者，应连续监测膀胱内压。对发生ACS的患者，及时减压性剖腹有利于脏器功能的恢复。

6 DCS在各专科的应用和前景

上世纪80年代提出了骨伤早期全面处理（early total care，ETC）的概念，后来发现在严重多发伤早期实施扩大、长时的骨科手术，将带来不利的结局。因此，强调早期减小生理扰乱的损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）的概念于上世纪