外科新理念损伤控制
外科新理念损伤控制
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
•损伤控制性手术是近年来创伤外科领 域中涌现出来的一个新理念。最早于 1983年由美国学者Sone提出。现在， 欧美和日本等国已作为严重创伤救治 的原则。它不同于常规手术，也不同 于一般的急诊手术。
一四．伤情严重且估计手术时间≥90min；
一五．复苏输液量≥12000ml及或输血量 ≥5000ml。
类似指标还可以举出一些，重要的是手术 医师应有全局观点，审时度势，果断决策， 切不可强求“毕其功于一役”，直到致死 三联征全部出现，已是无力回天。
四、损伤控制策略的实施方法
以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术 分为3个阶段。
六．严重战伤； 七．多体腔出血； 八．多发伤且均较严重，难以确定
优先处理顺序； 九．胰十二指肠严重损伤；
三、损伤控制性手术的适应证
01
肝损伤伴肝后段下腔静 脉或肝静脉主干破裂；
03
骨盆骨折血肿破裂或开 放性骨盆骨折；
02
严重腹部伤合并颅脑损 伤；
04
腹腔内脏器水肿严重无 法常规关闭腹腔；
三、损伤控 制性手术的 适应证
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
•损伤控制性手术理念的起源可以追溯 到20世纪前期，当时Pringle、 Halsted、Schroeder等分别报道了 肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法，二战结束前，该技术一直 是肝损伤的主要治疗措施。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
损伤控制外科策略的指征
损伤控制外科策略的指征损伤控制外科策略是一种用于处理严重创伤的外科手术技术，旨在最大限度地减少伤口对患者的进一步伤害，并尽可能地保留组织的功能。
该策略在多种创伤情况下都得到了广泛应用，包括交通事故、枪击、刀伤等。
损伤控制外科策略的指征是什么呢？首先，患者需要处于一种需要紧急手术干预的危险状态。
这可能是由于内脏破裂、大量出血、严重器官损伤或其他导致生命威胁的原因。
在这种情况下，损伤控制外科策略可以作为一种临时的解决方案，以稳定患者的病情。
损伤控制外科策略的指征还包括临时性的手术干预。
这意味着手术的目的不是为了彻底修复受损组织，而是为了迅速止血、缓解压力或减少感染的风险。
因此，这些手术通常是一种过渡性的治疗措施，目的是为了给予患者更多时间进行进一步的诊断和治疗。
损伤控制外科策略的第三个指征是需要进行多次手术。
在某些情况下，患者的损伤可能过于复杂或庞大，一次手术无法完全修复。
在这种情况下，医生可能会选择先进行损伤控制手术，以稳定患者的病情，并在以后的时间内进行进一步的手术修复。
这种多次手术的策略可以最大程度地减少手术对患者的创伤，并提高治疗的成功率。
另一个指征是需要进行紧急手术的患者已经处于严重代谢紊乱的状态。
例如，大量出血可能导致患者的循环系统处于不稳定状态，从而影响全身的供氧和营养。
在这种情况下，损伤控制外科策略的目标是通过迅速止血和修复受损的组织，尽快恢复患者的代谢平衡。
损伤控制外科策略还适用于那些存在严重感染风险的患者。
当组织受损时，细菌和其他病原体可能会进入伤口，引发感染并进一步加重患者的病情。
因此，在进行进一步的手术修复之前，损伤控制外科策略可以通过暂时关闭伤口、清除感染物和引流液体，有效控制感染的风险。
损伤控制外科策略的指征包括：患者处于危险状态、需要紧急手术干预、需要多次手术、存在严重代谢紊乱和感染风险。
通过遵循这些指征，医生可以在处理严重创伤时采取适当的策略，最大限度地减少患者的伤害，并为进一步的治疗创造条件。
损伤控制外科的理念
损伤控制外科的理念.txt当你以为自己一无所有时，你至少还有时间，时间能抚平一切创伤，所以请不要流泪。
能满足的期待，才值得期待；能实现的期望，才有价值。
保持青春的秘诀，是有一颗不安分的心。
不是生活决定何种品位，而是品位决定何种生活。
损伤控制外科的理念上世纪90年代,国外的外科文献中出现了一新的名词即“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”,损伤控制外科主要是指针对那些严重创伤病人,改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略;而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作,维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化,使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。
一、损伤控制外科理念的形成二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。
其实这就是损伤控制理念的雏形。
但上世纪50～70年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，使得创伤I期确定性治疗的概念风靡一时，多数学者主张当患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤。
在此期间，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治。
10多年过去了，人们在总结上述治疗的结果，惊奇地发现，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。
或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效。
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF 等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上。
损伤控制外科的理念
损伤控制外科的理念上世纪90年代,国外的外科文献中出现了一新的名词即“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”,损伤控制外科主要是指针对那些严重创伤病人,改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略;而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作,维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化,使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。
一、损伤控制外科理念的形成二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。
其实这就是损伤控制理念的雏形。
但上世纪50～70年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，使得创伤I期确定性治疗的概念风靡一时，多数学者主张当患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤。
在此期间，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治。
10多年过去了，人们在总结上述治疗的结果，惊奇地发现，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。
或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效。
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF 等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上。
Stone提出“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”理念。
1993年Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验，合DCS理论基础初步形成。
损伤控制理念与应用
或称
损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
损伤控制性复苏 Damage control Resuscitate (DCR)
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
DCS概念
Damage control surgery
公认的适应证是出现致死三联征
1
2
3
凝血障碍
体温不升
代谢性 酸中毒
临床上表现为进行性非机械性出血
凝血 障碍
实验室检查 1. 发现血小板数量减少、功能受损 2. 凝血酶减少 3. 部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s） 4. 凝血酶原时间（PT）延长（>19s） 5. 出血时间（BT）延长 6. 凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少 7. 纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）
在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。 Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤 控制性手术在战伤中的实际应用。
“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
外科新理念：损伤控制性手术(1)
外科新理念：损伤控制性手术(1)外科新理念：损伤控制性手术随着医学科技的不断发展，外科手术也在不断更新换代。
其中一项叫做“损伤控制性手术”（Damage Control Surgery，简称DCS），已经成为外科领域中的新理念，引起了广泛关注。
一、定义损伤控制性手术是指在一次手术中尽可能地减少术后并发症的发生和死亡率，通过分期手术阶段和有效的术后重症监护控制，在控制创伤患者生命体征、改善全身代谢状态、纠正酸碱失衡、维持组织灌注的基础上，达到有效治疗和恢复的目的。
二、操作过程1.测量全身情况在手术前，首先要评估患者的整体情况，包括生命体征、全身代谢、术后容易出现的并发症等。
同时制定相应的手术方案，根据患者的具体情况进行个性化治疗。
2.控制出血手术中最先做的事情就是控制出血，库氏夹等器械可以较为完整的迅速，有效地停止患者失血。
需要注意的是针对可能重要结构的手术，尽可能保留其完整性，降低术后不适感和并发症减少。
3.创口缝合创口缝合要迅速，有效，契合度高，保证术后感染和并发症的风险小。
4.手术中途暂停如果手术进行到中途，发现手术难度较大，或者是患者状况不允许进行创伤的全面修复，需要考虑暂停手术，留待患者身体状态恢复再次手术。
5.术后监护术后重要的是术后的监护，根据患者的具体情况进行针对性的治疗和监护，以防止出现并发症和感染等问题出现。
三、重要性DCS 在手术治疗中非常重要，因为它采用一系列有效的措施，可以有效地减少手术的时间和失血，减少手术后死亡率和并发症的发生率。
单次手术无法完成所有的处理，通过该方式，让控制初期的創傷傷害与確保病人接受后期复杂的修复手术更容易进行。
总体来说，DCS 是让外科手术更加成功和安全的一种新方式，对于损伤患者的康复具有重要的作用，值得医疗工作者关注和推广。
外科新理念：损伤控制-文档资料
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 两者相加，总死亡率为52%，并发症 发生率为40%。由于既往的临床实践 中，这群极危重病人的存活率为0。所 以，尽管“损伤控制性手术”的并发 症发生率和死亡率较高，其原则仍逐 渐获得认可。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 2019年，Rotondo等对过去20年来采 用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文 献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%； 合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加 到60%，并发症发生率增加到43%；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 因此，“损伤控制”可以理解为有双 重含义： • 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展； • 又控制手术本身带来的损伤，保存伤 员的生命，为后续治疗创造条件，赢 得时间。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• 严重损伤后机体病理生理改变的基础 是大量失血，因此Kashuk等提出“血 性恶性循环（bloody vicious cycle）” 的概念，即病人的生理状态呈螺旋式 恶化，这一恶性循环的特征是低温、 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最 终导致机体生理耗竭。正确认识严重 损伤后机体的病理生理改变，是理解 损伤控制性手术的基础。
• 其实质就是对危重的创伤病人进行应 急分期手术： • 采用简单有效而损伤较小的应急救命 手术处理致命性损伤；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的临床应用
损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的临床应用一、损伤控制外科技术的定义损伤控制外科技术，又称为损伤控制外科手术，是一种旨在通过迅速和有效地进行手术干预，阻止和控制患者多发伤的恶化和致命性出血的外科技术。
损伤控制外科技术最早起源于军事医学领域，用于战场上对多发伤患者的急救和救治。
随着医学技术的不断发展，损伤控制外科技术逐渐应用于民用医疗领域，成为急诊外科多发伤救治的重要手段之一。
损伤控制外科技术的原理主要包括早期手术干预、快速止血、全身评估和病情监测等。
早期手术干预是损伤控制外科技术的核心原则之一，旨在尽快进行手术治疗，遏制多发伤的进展。
快速止血是损伤控制外科技术的关键环节，通过有效的手术止血技术，阻止患者因大量失血而导致的休克和死亡。
全身评估和病情监测是损伤控制外科技术的必备手段，能够及时了解患者的整体状况，指导后续治疗方案的制定和调整。
1. 快速止血多发伤患者往往伴有大量出血，是危及生命的主要原因之一。
损伤控制外科技术能够通过有效的手术止血技术，快速有效地止血，防止患者进一步失血导致的休克和死亡。
常见的快速止血技术包括局部止血、血管结扎和血管夹闭等，能够有效地控制患者的出血状况。
2. 早期手术干预多发伤患者常伴有复杂的伤情，需要迅速进行手术治疗以阻止伤情的进展。
损伤控制外科技术能够通过早期手术干预，尽快对患者进行手术治疗，修复受损组织和器官，阻止多发伤的继续发展。
3. 伤情评估和病情监测损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中还能够进行及时的全身评估和病情监测，了解患者的整体状况，指导后续治疗方案的制定和调整。
通过全面的伤情评估和病情监测，能够更好地指导患者的后续治疗，提高多发伤患者的生存率和康复率。
1. 时间效益损伤控制外科技术能够通过早期手术干预和快速止血技术，节省宝贵的救治时间，降低患者的死亡率和残疾率。
2. 效果显著损伤控制外科技术能够快速有效地止血和修复受损组织，显著提高多发伤患者的生存率和康复率。
外科医学新理念：损伤控制性手术
对于某些手术风险极大的手术， 如肿瘤晚期、转移性病变等，不 适合进行损伤控制性手术。
无法控制出血
当患者无法有效控制出血时，如 严重血管损伤、大量脏器损伤等 ，不宜进行损伤控制性手术。
其他不宜手术的情况
如患者存在严重心肺疾病、凝 血功能障碍等，不适合进行损
伤控制性手术。
04 损伤控制性手术的优点和 局限性
进一步优化手术流程
01
02
03
减少手术时间
通过改进手术技术和方法， 缩短手术时间，降低患者 风险。
简化手术操作
优化手术步骤，降低手术 难度，使手术过程更加高 效。
个性化治疗方案
根据患者的具体情况，制 定个性化的手术方案，提 高治疗效果。
探索新的手术方法和技术
微创手术
利用先进的微创技术，减 小手术创伤，加速术后恢 复。
急性重症胰腺炎
对于急性重症胰腺炎患者，为了避免病情恶化，需要早期危及生命的重症疾病，如严重感染、急性呼吸窘迫综合征等，在 需要紧急手术治疗的情况下，可以考虑采用损伤控制性手术。
禁忌症
患者状态差
如果患者一般情况较差，如年 老体弱、严重营养不良等，不
适合进行损伤控制性手术。
06 结论
对损伤控制性手术的总结
损伤控制性手术是一种新型的外科理 念，旨在最大程度地减少患者的创伤 和并发症，提高救治成功率。
损伤控制性手术的应用范围广泛，尤 其适用于多发性创伤、腹腔内出血、 重症感染等危急重症患者的救治。
该理念强调在紧急情况下，采用简单、 有效的手术方式控制患者的病情，待 患者状态稳定后再进行后续治疗。
局限性
手术难度大
患者风险增加
术后恢复时间长
医疗资源需求大
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 因此，“损伤控制”可以理解为有双 重含义：
• 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展；
• 又控制手术本身带来的损伤，保存伤 员的生命，为后续治疗创造条件，赢 得时间。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 两者相加，总死亡率为52%，并发症 发生率为40%。由于既往的临床实践 中，这群极危重病人的存活率为0。所 以，尽管“损伤控制性手术”的并发 症发生率和死亡率较高，其原则仍逐 渐获得认可。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采 用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文 献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%； 合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加 到60%，并发症发生率增加到43%；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到
了进一步深化。Gawande于2004年在《新
英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性
手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车
爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部
均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃ 降至32℃以下，死亡率将从40％增加 到100％。
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二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
损伤后机体的病理生理改变，是理解
损伤控制性手术的可编辑基ppt 础。
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二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
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二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
1、低 温
由于受损机体产能减少，开腹后 大量的热能逸散，大量输血、输液等 抢救性治疗，加之多数外科医生容易 忽视手术室升温、病人躯体保温、输 注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故 严重损伤病人普遍存在低温。
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二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• 体温过底将导致： • （1）全身细胞代谢障碍； • （2）心律失常； • （3）心输出量减少； • （4）促使氧离曲线左移而降低组织间
氧的释放；
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二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
（5）影响凝血功能。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治 疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤 控制”的操作规范，包括控制出血后 迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以 及再次确定性手术，这是文献中“损 伤控制性手术”的首次报道。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 1955年以后，随着外科技术的进步， 加之文献报道填塞术后组织坏死、感 染及再出血等并发症，“填塞”不再 作为主流外科技术而逐年弃用。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 损伤控制性手术理念的起源可以追溯 到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、 Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞 止血和早期终止剖腹手术的方法，二 战结束前，该技术一直是肝损伤的主 要治疗措施。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 其实质就是对危重的创伤病人进行应 急分期手术：
• 采用简单有效而损伤较小的应急救命 手术处理致命性损伤；
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 经进一步复苏后再分期手术处理非致 命性创伤。其核心是把存活率放在中 心地位，而放弃追求手术成功率的传 统手术治疗模式。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• 严重损伤后机体病理生理改变的基础
是大量失血，因此Kashuk等提出“血
性恶性循环（bloody vicious cycle）”
的概念，即病人的生理状态呈螺旋式
恶化，这一恶性循环的特征是低温、
凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最
终导致机体生理耗竭。正确认识严重
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 损伤控制性手术是近年来创伤外科领 域中涌现出来的一个新理念。最早于 1983年由美国学者Sone提出。现在， 欧美和日本等国已作为严重创伤救治 的原则。它不同于常规手术，也不同 于一般的急诊手术。
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切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外
置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国
美军医院继续进行复苏救治，再空运返回
美国。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 伤后36h，伤员达美国Walter Reed总 医院，然后进行了分期手术治疗，最 终伤员的左面部损毁，右手丧失，经 腹部手术重建了肠管的连续性，一下 肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解 脱，伤残甚重，但他获得了生存。这 是应用“控制损伤性手术”这一理念 的成果。
• 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技 术又逐渐获得认可，并在某些严格适 应症的病人中获得较好的效果。 Feliciano等在1981年采用该技术治疗 10例严重肝损伤大出血的病人，存活 率达90%。
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一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 1983年Stone等指出，在大出血的病人， 凝血功能障碍是预后不佳的主要原因， 此时应快速结束手术，逆转凝血功能 障碍，待病人生理状态缓解后再行确 定性手术。