正确理解与运用损伤控制性外科

正确理解与合理应用损伤控制性外科

南京军区南京总医院

全军普通外科研究所

李幼生

损伤控制外科（Damage control surgery,DCS）是近二十年来涌现出来的一个极有实用价值的外科新理论。它雏形始于19世纪末肝损伤的堵塞止血，1993年Rotondo正式提出损伤控制外科的理念 [1]。DCS从理论的提出到目前的临床广泛实践只有二十年的时间，但发展之快超出人们的想像，其应用范围已覆盖至战伤、创伤及非创伤疾病的救治，但在应用过程中也出现了一些新问题，有必要进一步澄清。1．DCS这一新理念是突然出现的吗？

传统观念认为首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机,但严重创伤病人惊人的死亡率,使人们逐渐认识到死亡的原因并非手术失败,而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的致死三联症---低体温、凝血功能障碍和酸中毒[2]。DCS它改变了严重创伤病人一定要在首次手术进行确定性手术的概念,更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变。

在DCS 理论提出以前, 早已有该方面的临床实践。如1894年Kusnetzoff 和Pensky 首先使用纱布填塞肝脏止血。第二次世界大战至越南战争期间, 分期手术、分期救治的概念在战伤救治中得到充分应用, 这些都是现代DCS的早期实践。1983年, Stone等[3]报道严重腹部创伤病人经损伤控制性手术处理,包括临时剖腹填塞止血、纠

正凝血障碍后进一步手术处理,与经常规确定性手术病人比较,病死率明显降低。1993年Rotondo等[1]提出了DCS的理念,并逐步建立了DCS三个阶段的处理原则:即快速控制伤情、复苏和确定性手术。

DCS的核心是尽快地控制出血，减轻污染，以病人的生存为目标,以术后的生活质量为前提,根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等,为病人设计最佳的手术治疗方案，不追求“理想和完美的手术操作” [4]。

2．DCS适合于非创伤病人吗？

DCS最早起源于腹部创伤，随后从腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科等，特别是严重多发伤的临床救治。 DCS的应用不再局限于平时创伤的处理，美军在阿富汗、伊拉克战争中将这一理念应用至战伤的救治,这一理念得到了进一步深化[5]。

对于这一理念是否也可应用在非创伤性的严重外科疾病呢？Freeman 等[6]将DCS的理念应用至急性肠系膜缺血的处理，在第一次手术时仅行肠切除，术后早期血管造影，待病人稳定后（一般48-72h）再次手术给予确定性手术治疗。实际上目前这一理念也已广泛应用在非创伤疾病的治疗，如小肠及腹腔多脏器联合移植时不关闭腹腔或先采用人工合成材料临时关闭腹腔，待腹壁愈合足以关闭且不形成腹腔间室综合征时，再实施确定性手术修复缺损的腹壁。我们在实施巨大腹膜后肿瘤切除的病人中应用腹腔填塞、暂时关腹技术，经ICU复

苏支持，待病人出血停止、体温正常及代谢性酸中毒纠正后，再次手术，去除填塞的纱布、关腹，使以前难以切除的肿瘤得到良好的治疗[7]。

3．DCS的适应证有哪些？

一般认为,应在手术开始15 min 内就决定是否实施DCS。Asensio 等[ 8 ]提出了DCS的选择原则,包括体温<34℃、血清pH<7.2、碳酸氢根<15mmol/L、输血量>4 000 mL、输液量达12 000 mL、明确的术中凝血功能障碍等。与以往的选择原则相比,明显减少了术中输血量、低体温的发生、胃肠道并发症、术后感染和康复时间。严重创伤的病人除需综合评价全身状况外,还需考虑是否合并其他器官、部位的损伤，Gebhard等进一步明确了创伤病人的适应证[ 9 ]。

表1 决定是否实施DCS的主要因素[9]

对于非创伤病人而言，机体的创伤主要是由手术所致，但无论是创伤还是手术对机体的影响是一致的，当病人手术中出现上述病理改变时应及时的实施DCS[7]。DCS的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃,但DCS技术不可乱用,不能无限扩大其适应证。因为采用DCS处理的患者需要至少实施2次手术,增加患者创伤的次数和感染机会，如绝大多数的腹腔堵塞物会有细菌生长[10]。正如黎介寿院士所述:一个训练有素的外科医师,除熟悉本专科的经典、常用术式外,必须具有对患者进行损伤控制性处理的概念和有效方法[7]。

4．DCS所采用的技术措施在临床中难以实施吗？

DCS包括三个阶段，第1阶段:早期手术，用最简单的方法控制出血和污染，快速关腹；第2阶段:重症监护室的复苏,包括纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒和呼吸支持；第3阶段: 当患者条件允许时实施确定性手术。

控制出血是DCS的首要任务。对已明确出血点者,给予结扎止血；不能结扎或缝扎止血者,可采用间接止血方法，如填塞止血、肝脏气囊导管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法。尽可能避免复杂的血管重建技术。对于合并有门静脉和/或肠系膜上动、静脉了出血的病人亦可考虑结扎门静脉、肠系膜上静脉,但应建立暂时性静脉转流，如肠系膜上静脉与髂内静脉或大隐静脉转流，以防淤血时间过长引起肠黏膜广泛坏死。腹腔填塞止血既省时又有效,已几乎用于所有腹腔内脏和腹膜后出血。纱布、手术巾及外科敷料是最常用的材料。应避免过度填塞而导致的下腔静脉压迫、腹腔间室综合征，填塞不够或不当不能有效地止血。合并大血管出血的病人不能通过结扎止血或压迫止血，亦不适合应用血管修补技术止血，可在选择临时性的血管架桥技术。腹腔填塞技术应用应合理，腹腔填塞伤并不能提高胰十二指伤病人生存率，而腹腔填塞＋引流能够有效地控制胰腺创伤病人的出血、污染，提高生存率[11]。我们常规应用腹腔填塞与主动引流的方法治疗创伤病人与腹腔感染、大手术或县腺炎病人的出血，虽然腹腔堵塞纱布有细菌生长，但同时腹腔主动引流能够有效有控制消化液或粪便污染导致的腹腔感染扩散或细菌广泛生长。

出血被控制后,避免消化液或粪便污染腹腔显得尤为重要。小的胃肠道穿孔可行单层连续缝合,复杂的肠道损伤或结肠穿孔应避免一期切除吻合,可选择将残破肠端钳夹、缝合或系扎以关闭残端。我们最新的研究表明肠袢夹闭时间不宜超过24h，最佳时间为12h之内解除夹闭的肠袢。多发性损伤的肠段损伤长度>50%时，可考虑将损伤肠袢