损伤控制性复苏PPT课件
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创伤麻醉观念更新：损伤控制性复苏与麻醉 ppt课件
PPT课件
12
低温加重凝血障碍
据美军伊拉克战地医院统计，约有18%伤员有严重体温较 低，带来了不良的预后。
低体温直接与损伤严重程度相关，是导致死亡的独立危险 因素。
体温35℃凝血因子XI XII的功能仅及正常体温的65%
— Am J Surg. 2005;190:479–484
体温34℃Ⅶ因子活性仅达正常温度的80%，肛温<32℃将 至100%死亡。
DCS观念起源于上世纪末-- “损伤控制”, 即控制出血、封堵破 口和处理污染后迅速结束手术；积极的ICU加强治疗稳定生 命体征；再次确定性手术。
— Rotondo MF, et al. “Damage control”: An app roach for imp roved survival in
-- Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion, 2006, 46(5): 685-686.
---Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care, 2007; 13:680–685.
常把凝血因子消耗、血液稀释、低温、代谢性酸中毒归结 为创伤急性期出现凝血异常原因，但创伤导致的机体内源 性纤溶体系的激活也是急性期失血的重要因素。
因之一
损伤控制与复苏陈光安-PPT文档
1.复苏和手术时间 >90分钟。 2.危险因素 • （1）、严重代谢性酸中毒（PH<7.30） • （2）、低体温（T<35℃） • （3）、凝血机制紊乱，非机械性出血 • （4）、输血量>10U
但一般认为以生理潜能参数作为选择 DCO适应症多为时已晚
创伤类型
• DCO的决定应以创伤类型为主 • 1.创伤机制 高动能躯干钝性创伤；多发
• The damage control sequence and underlying logic. Rotondo MF
• Magor abdominal vascular trauma:a unified approach. Kashuk
• 损伤控制复苏在严重多发伤合并创伤失血性休克救 治中的应用。 公保才旦
创伤控制手术的必要性
• 严重多发伤伤员处于生理功能耗竭状态。 最突出的表现是大出血等，使患者很快出 现低体温、低凝血、酸中毒，构成所谓死 亡三联征，这就是所谓的死亡三角。
酸中毒
低体温
死亡
生理功能耗竭死亡
凝血紊乱
代谢性酸中毒
持续低灌流细胞能量代谢
需氧代谢 转换
无氧代谢
乳酸堆积
代谢性酸中毒
36ATP
创伤后低体温
低体温是指病人的中心温度低于35℃。低体 温可发生于较严重的创伤之后，也可以发生于创 伤面积较大、手术创伤大、时间长的病人以及某 些麻醉后病人。一般分为轻、中、重三度。机体 Tc<35℃且>34℃为轻度，Tc ≤ 34℃而≥32℃为中 度，Tc≤32℃则为重度。当Tc低于32℃时，机体 将完全丧失体温调节能力，只能被动地接受热量 或丢失热量。Jurkovick等发现Tc低于32℃的创伤 病人生存率极低，认为创伤病人的临界生存温度 是32℃。
损伤控制性复苏PPT医学课件
疗时,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合;
新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体 不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的 病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。
在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体
液如生理盐水、林格液。
入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小
板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀
释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。
38
传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常;
创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治
其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与 PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。
在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。
41
对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。
22
研究 证明
出血性休克病人
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
b)
c)
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DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体 不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的 病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。
在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体
液如生理盐水、林格液。
入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小
板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀
释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。
38
传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常;
创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治
其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与 PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。
在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。
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对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。
22
研究 证明
出血性休克病人
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
b)
c)
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DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
损伤控制性复苏在严重创伤救治中的应用小讲课护理课件
03
CATALOGUE
严重创伤的病理生理
创伤对人体的影响
01
02
03
组织损伤
创伤导致组织结构破坏， 引发炎症反应和细胞死亡 。
出血与休克
严重创伤可能导致大量失 血，引发失血性休克。
感染风险增加
创伤破坏皮肤和黏膜屏障 ，增加感染的风险。
失血性休克的发生机制
血容量减少
失血导致有效循环血容量 减少，影响组织灌注。
复苏后阶段需要密切监测患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。
详细描述
在复苏后阶段，患者可能还需要接受一些后续治疗和护理，如重症监护、呼吸机辅助呼吸、营养支持等。同时， 医护人员需要密切监测患者的生命体征、尿量、凝血功能、肾功能等指标，及时发现并处理各种并发症，如感染 、器官功能衰竭等。此外，对患者进行心理疏导和支持也是必不可少的。
液体复苏的护理
选择合适的复苏液
根据伤员病情和临床指征，选择适当的晶体液或胶体液进行液体 复苏。
控制输液速度和量
在复苏过程中，应严格控制输液速度和总量，避免过量导致肺水肿 或心功能不全。
监测生命体征
密切监测伤员的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及尿量、中 心静脉压等指标，及时调整输液方案。
并发症的预防与护理
04
CATALOGUE
损伤控制性复苏的实施
早期复苏阶段
总结词
早期复苏阶段是关键，需要迅速采取措施，确保患者生命安全。
详细描述
在早期复苏阶段，护理人员应迅速评估患者的伤情和失血情况，建立有效的静脉 通道，输注适量的晶体液、血液制品和凝血因子等，以恢复患者的血容量和凝血 功能。同时，密切监测患者的生命体征和尿量，及时调整复苏方案。
创伤性休克控制性液体复苏课件
复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。 对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予 2L 晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
2组临床病例报告：
（1）20 例 多发伤病人： pHi＜7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0 未纠正的死亡率50%。
pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍,
pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。
液体复苏终点标准
（2） 57例创伤病人：
在复苏后24小时pHi＞7.30的44例病人仅三例(6.8%) 死于MODS；
72h
0 1 6 0
院前期监测的各项指标显示： 第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组未见统计学差异； 第4组较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增加（p<0.05）。
限制性液体复苏概述
因而研究者认为有活动性出血的情况下，限制性 或低血压性复苏，既可减少失血量和避免血液过度稀 释，又可减轻休克所致的酸中毒，从而降低早期死亡 率，改善预后。
上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。
液体复苏终点标准
3.碱缺失（Base Deficit）
指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数, 与 病情轻重、预后密切相关。
轻:2 - -5 mmol/L
中:-6 - -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏
损伤控制性手术课件
04
手术过程中的注意事项
严格遵循无菌操作原则，防止感染
仔细检查手术器械，确保其完好无损
准确定位手术部位，避免误伤周围组织
保持手术视野清晰，避免误操作
密切观察患者生命体征，及时处理异常情况
术后妥善处理伤口，防止感染和出血
手术后的处理
监测生命体征：密切关注患者的血压、心率、呼吸等指标
01
预防感染：使用抗生素、保持伤口清洁、避免感染
生物材料：促进组织修复，减少术后并发症
04
应用领域拓展
创伤外科：损伤控制性手术在创伤外科中的应用越来越广泛
神经外科：损伤控制性手术在神经外科中的应用逐渐增多
心脏外科：损伤控制性手术在心脏外科中的应用逐渐增多
骨科：损伤控制性手术在骨科的应用逐渐增多
泌尿外科：损伤控制性手术在泌尿外科中的应用逐渐增多
妇产科：损伤控制性手术在妇产科中的应用逐渐增多
减少并发症：通过控制损伤，减少手术过程中的并发症
缩短住院时间：通过控制损伤，缩短患者住院时间
提高生活质量：通过控制损伤，提高患者术后生活质量
损伤控制性手术的发展趋势
4
技术进步
微创手术：减少创伤，提高手术成功率
机器人手术：提高手术精度，减少人为失误
02
3D打印技术：个性化定制手术方案，提高手术效果
损伤控制性手术课件
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损伤控制性手术的实施
损伤控制性手术概述
损伤控制性手术的案例分析
损伤控制性手术的发展趋势
目录
貳
壹
叁
肆
损伤控制性手术概述
1
损伤控制性手术的概念
损伤控制性手术是一种紧急情况下的急救手术，旨在挽救生命和减少并发症。
损伤控制性复苏PPT课件
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2 损伤控制理念的形成
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
• 当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚 缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于 其风险和益处的争论也尚无定论，还有许 多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤 患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多 少；②能够耐受多长时间的低血压；③何 种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血 管；④是否因不同复苏液体、输注速率和 伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、
代谢性酸中毒和凝血障碍 ➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手
术期内死亡率可达90％以上
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
• 近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能 障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大 量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会 增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤 控制性复苏的概念 。
损伤控制性复苏68页PPT
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
损伤控制性复苏
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 ห้องสมุดไป่ตู้7、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
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中心思想
根据具体情况按需求补，适度补液，减少 附加损害
充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出
血，容量—心肺功能
2021/3/7
CHENLI
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起源：损伤控制性手术
2021/3/7
CHENLI
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损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）
或称
2021/3/7
CHENLI
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继发：凝血机制紊乱
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
2021/3/7
CHENLI
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引起：代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏 氧代谢，导致体内乳酸堆积
2021/3/7
CHENLI
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DCS 提出
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的 体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍
➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常， 患者的围手 术期内死亡率可达90％以上
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患 者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术 控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
多数
学者 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后 进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
2021/3/7
➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、 复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
CHENLI
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10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒
c) 而酸中毒又进而损害凝血功能。
2021/3/7
CHENLI
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DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
2021/3/7
CHENLI
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“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展
✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
2021/3/7
CHENLI
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大创伤：体温不升（低温）
因
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
2021/3/7
CHENLI
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DCS 的起源
起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
2021/3/7
雏形
CHENLI
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➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
2021/3不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝 损伤大出血的病人，存活率达90%
3 男 64 60 右肺上叶 21400 14300 12800 4500 13500 45100 14950 12% 9 切除
4 女 38 56 盆底肿瘤 25000 10200 27000 2000 21500 60700 26000 10% 12 切除
2021/3/7
CHENLI
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超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
2021/3/7
提出“损伤控制外科 （damage control CHENLI surgery，DCS）”理 13
1993 年
DCS发展
Rotondo等和Brenneman等分别报告了 应用DCS救治严重多发伤患者的成功经 验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
输血 (ml)
晶体 血浆 量(ml) 量
(ml)
佳乐 总入 尿量 施(ml) 量(ml) (ml)
HCT 时 最间 低 (h)
1 男 68 65 腹主A瘤 12000 9500 4490 2000 8000 24000 3900 17% 8 切除
2 男 50 46 食管下癌 15200 8700 4490 5200 9500 32400 12450 15% 10 切除
损伤控制性复苏
王旭东 航天中心医院
2021/3/7
CHENLI
1
心肺复苏 复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利 小容量液体复苏 限制性液体复苏 损伤控制性液体复苏
2021/3/7
CHENLI
2
术中大失血的抢救：超大剂量
例 性 年 体 手术名称 总失
序 别龄 重
血量
(岁) (kg)
(ml)
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
2021/3/7
DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则
CHENLI
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核心
➢ 把存活率放在中心地位 ➢ 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
2021/3/7
CHENLI
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尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时