骨科损伤控制观念

骨科损伤控制理论 （DCO）
能 避 免
???
概 念
•尽量减少多发伤患者由“二次打击”造成的炎症
反应强度，以降低术后并发症发生率及死亡率，
首先确保外科复苏、抢救生命，其次才是骨折的 最终治疗。 •目的:保全病人生命。
一次打击
• 一次损伤引起的反应，并活化机体免疫系 统。包括激活巨噬细胞、白细胞、自然杀 伤细胞、TNF－α、IL－1、IL－5、IL－8及 C5a、Ｃ3a介导的免疫反应。
回
顾
ＥＴＣ原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并 发症的发生率。ＥＴＣ的合理性受到了质疑
ETC------???
ETC-------金标准？？？
早期骨折稳定
减少骨折失血 减轻疼痛
较长的手术时间
更大的组织创伤 更多的手术出血
减少并发症
更重的器官负荷
更多的并发症
ETC
二次打击
患者自身的生物反应以及外伤后的医学干预
结果
多发严重损伤
酸 中 低
手术时间过长
凝血 功能 紊乱
体
温 多脏器功能衰竭 (MODS)
毒
回
顾
• “伤害控制”： 最早由美国海 军提出 • Rotondo(1993)应用于外科： 最大限度降低医疗过程中对患 者的伤害。
回
顾
２０世纪６０年代以前：１０～１４ 天手术 自７０年代以后，（Ｂｏｎｅ等）早期 完全处理（ｅａｒｌｙ ｔｏｔａｌ ｃａｒｅ）成了多发伤患者骨折处理的 金标准。
ＤＣＯ的三个阶段
控制致命性大出血（早 期临时外固定，如支架 等） ＩＣＵ的复苏和 生理状态的优化
患者生理状态允许后，
延期的骨折内固定手术
ＤＣＯ启动标准
1
2 3
经验评价指标（Przkora） 病情不稳定及复苏困难
严重头部外伤（ＧＣＳ评分＜８分）
严重胸部外伤合并双肺挫伤 休克（大于２０～２５单位出血）
Thank you!
外固定支架在骨盆骨折的应 用
分期处置的优点
避免加重损伤打击
３
２
便于护理
４
减少并发症
１
降低感染率
５Hale Waihona Puke Baidu
改善机体状况
外支架固定
外固定支架是开放性骨折的首选
外支架固定
外支架处理开放性骨折和感染病例 具有优势
DCO
DCO
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临床决策: ETC…DCO….>>>
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内固定转换时机
• 一期：１０～１４天－无感染征象－实验 室检查－培养阴性。 • 二期：超过３～４周－感染征象－实验室 检查－培养阳性。
治疗措施
更换内固定
第三步
第一步
第二步
拆除外固定支架
抗炎闭孔
总结
ＤＣＯ重要性：早期避免二次打击 ＤＣＯ核心内容：分期处置 减少软组织并发症，降低感染率 ＤＣＯ和分期治疗是处理复杂骨折的有效 手段 准确把握“外固定” “内固定”转换时 机
4
5
ＤＣＯ启动标准
６ ７ ８ ９
１０
凝血功能障碍
多发长骨干骨折及严重软组织损伤 不稳定型骨盆骨折
低体温 预计手术时间超过６小时
ＤＣＯ的临床应用
手术时机的选 择和分期治疗
DCOT
损伤
What to do ? When to do ?
痊愈
How to do ?
What will happen ?
What to do ?
ETC
ETC
E T C
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段
ＥＴＣ
ＩＮＴ
强调早期的决定性手术 使用外固定支 架临时固定阶段 强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
ＤＣＯ
ＤＣＯ国内现状
创伤急救网络不健全，通讯、运输工具落后， 反应时间长 缺乏专业的治疗中心，创伤评分不统一 创伤急救模式不完整，仅限于绿色通道 创伤基础设施薄弱，整体治疗观念相对落伍
When to do ?
How to do ?
DCO
患者状态 • 稳定 • 临界性病人 • 不稳定 • 濒死状态
骨盆骨折的治疗
• 床单包扎、临时固定 • 疑骨盆动脉损伤的病 人采用介入治疗 • 不稳定型骨折采用临 时外固定
Pelvic binder (TPOD)
Pelvic binder (TPOD)