损伤控制骨科DCO
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相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重
患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是 导致患者死亡的主要原因
• 人世间最痛苦的事情莫过于 • 刀开好了 • 人却没了
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
Pilon骨折
入院时
跟骨牵引10天消肿后
确定性内固定
Pilon骨折
入院时
• 急诊腓骨ORIF及外固定架固定恢复胫腓骨长度
肿胀消除后二期确定性胫骨内固定，恢 复胫距关节
Gustilo Ⅲ度 开放性损伤
清创复位外固定术及VSD 引流术
分期处置的优点
避免加重损伤打击
３
２
便于护理
４
减少并发症
１
一次打击
• • 一次损伤引起的反应，并活化机体免疫系统。 包括激活巨噬细胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF－α、IL－1、IL－5、IL－8 及C5a、Ｃ3a介导的免疫反应
二次打击
• 重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异 常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症 反应。因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加 重患者的病情。
骨盆骨折的治疗
• 床单包扎、临时固定 • 不稳定型骨折采用临 时外固定 • 疑骨盆动脉损伤的病 人采用介入治疗
骨盆带
Binder
T-POD
T-POD
T-POD
sheet /wrap（20cm）
下肢内旋位胶布固定(10cm)
•剥脱伤 •开放伤 •泌尿系伤etc
临床应用
不稳定骨折 血液动力学不稳 •急救 •搬运时 •检查过程
ＤＣＯ原则治疗的三个阶段
第一阶段 祛除危及生命的因素并维持血流动力 学稳定。
文献报道显示，骨折大出血的黄金救治时间为伤后1 h，每延误3 min，死 亡率增加1%。
ＤＣＯ原则治疗的三个阶段
美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出著名的“黄金1 小时”，即伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，其目 的是对创伤患者进行快速有效的复苏，最终缩短损伤至手术的时 间，其治疗主要包括抗休克、积极控制出血及骨折的临时固定。
二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治 疗措施）
1955年以后 随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏 死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流 外科技术而逐年弃用
20世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
凝血机制紊乱
1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能
损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（
FDP）大量增加；
3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加
重了凝血障碍。
代谢性酸中毒
1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内 乳酸堆积 2.升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 3.而酸中毒又进而损害凝血功能。
外固定架（前环损伤）
要点 • 简单 • 快速（15～20min） • 单针固定
Ganz/C-clamp（后环损伤）
动脉造影栓塞术（TAE）
骨盆填塞术
direct retroperitoneal packing
要点 • 先外架或C-clamp • 腹膜外真骨盆腔内 • 快速（20min）
降低感染率
５
改善机体状况
总结
ＤＣＯ重要性：早期避免二次打击 ＤＣＯ核心内容：分期处置 减少软组织并发症，降低感染率 ＤＣＯ和分期治疗是处理复杂骨折的有效 手段 准确把握“外固定” “内固定”转换时 机
• 感谢参与！
第二阶段
ＩＣＵ的复苏和生理状态 的优化
第三阶段 患者生理状态允许后，
延期的骨折内固定手术
ＤＣＯ国内现状
创伤急救网络不健全，通讯、运输工具落后， 反应时间长 缺乏专业的治疗中心，创伤评分不统一 创伤急救模式不完整，仅限于绿色通道 创伤基础设施薄弱，整体治疗观念相对落伍
ＤＣＯ启动标准
“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
损伤控制外科（DCS）
• • • • • • • 损伤控制骨科 损伤控制烧伤科 损伤控制颅脑外科 损伤控制麻醉 损伤控制复苏 损伤控制腹腔感染 …………
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤 的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生 率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% • 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 • 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原 则仍逐渐获得认可
过犹不及
• 而过分强调DCO理论，早期绝对制动、临 时固定的处理，待生命体征平稳后再进行 确定性手术，会延长住院和康复时间，无 谓增加患者的住院费用。 • 因此，不应因为损伤控制而延误患者手术 时机，最新证据显示对充分复苏的高能量 多发伤患者，可在充分保证循环的基础上 Ⅰ期进行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋 部骨折等。
强调早期的决定性手术 使用外固定支 架临时固定阶段 强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
ETC
INT
DCO
DCS理论基础
• • • • 病理生理基础是“死亡三联征” 1.低体温 2.凝血障碍 3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环 （bloody vicious cycle）”的概念
损伤控制骨科
（Damage Control Orthopaedics,DCO）
理念发展
• 损伤控制最早由美国海军提出，其主要思 想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最 小范围并保持战斗力。 • 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严 重创伤、大出血患者
• 由于受战争环境，一时间可能产生大批的 伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期 手术的概念在战伤救治中得到充分发展， 并成为创伤救治的标准程序。
1
2 3
经验评价指标（Przkora） 病情不稳定及复苏困难
严重头部外伤（ＧＣＳ评分＜８分）
严重胸部外伤合并双肺挫伤 休克（大于２０～２５单位出血）
4
5
ＤＣＯ启动标准
６ ７ ８ ９
１０
凝血功能障碍
多发长骨干骨折及严重软组织损伤 不稳定型骨盆骨折
低体温 预计手术时间超过６小时
ＤＣＯ的临床应用
手术时机的选 择和分期治疗
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
低体温
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
低体温
导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
近年来又提出新的黄金1小时的概念，指在手术室里的创伤患者 出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段 时间。手术本身也是一种创伤，尤其是复杂的大手术，因此始终 要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠 外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能 发生不可逆损害之前进行复苏和Ⅰ期简易手术，以挽救患者生命。
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多 数 学 者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说
那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静 脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中 每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
损伤控制骨科的发展
２０世纪６０年代以前： １０～１４天手术 ７０年代以后：Bone等<早期完全处理> 成为多发伤患者骨折处理的金标准。
早期完全处理 ETC（early total care)
ETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并 发症的发生率。ETC的合理性受到了质疑
采用ETC原则吗？
时机很重要
较长的手术时间 早期骨折稳定 减少骨折失血 减轻疼痛 减少并发症
更大的组织创伤
更多的手术出血 更重的器官负荷
更多的并发症
ETC
ETC
内固定装置都急歪了
（网络病例）
结果
• 20世纪90年代起 • DCO理念迅速发展并兴起 • 其目的是早期行简单、快速、有效的骨折 临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确 定性处理，尽量避免及减少因手术不当而 带来的二次打击
手术时机
• 计划性再手术时机非常重要，在ICU纠正代谢紊 乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合 症（MODS）/多脏器功能衰竭（MOF）出现之间 存在一个时间窗。 • De Lesquen等认为在Ⅰ期救命手术后24~48 h是 实施Ⅱ期确定性手术的最佳时机。 • Pape等比较了两组创伤评分相等的患者，认为Ⅱ 期确定性手术在Ⅰ期手术后4 d实施最安全。
• Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤： ①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早 期临时固定； • ②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温 、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状 态； • ③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终 固定（如接骨板、髓内针等）。
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段
患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是 导致患者死亡的主要原因
• 人世间最痛苦的事情莫过于 • 刀开好了 • 人却没了
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 ，存活率达90%
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治 经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽 救原来认为不可挽救的危重患者
• 上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控 制性外科手段救治严重多发伤患者，认为 严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤 控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患 者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。
Pilon骨折
入院时
跟骨牵引10天消肿后
确定性内固定
Pilon骨折
入院时
• 急诊腓骨ORIF及外固定架固定恢复胫腓骨长度
肿胀消除后二期确定性胫骨内固定，恢 复胫距关节
Gustilo Ⅲ度 开放性损伤
清创复位外固定术及VSD 引流术
分期处置的优点
避免加重损伤打击
３
２
便于护理
４
减少并发症
１
一次打击
• • 一次损伤引起的反应，并活化机体免疫系统。 包括激活巨噬细胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF－α、IL－1、IL－5、IL－8 及C5a、Ｃ3a介导的免疫反应
二次打击
• 重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异 常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症 反应。因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加 重患者的病情。
骨盆骨折的治疗
• 床单包扎、临时固定 • 不稳定型骨折采用临 时外固定 • 疑骨盆动脉损伤的病 人采用介入治疗
骨盆带
Binder
T-POD
T-POD
T-POD
sheet /wrap（20cm）
下肢内旋位胶布固定(10cm)
•剥脱伤 •开放伤 •泌尿系伤etc
临床应用
不稳定骨折 血液动力学不稳 •急救 •搬运时 •检查过程
ＤＣＯ原则治疗的三个阶段
第一阶段 祛除危及生命的因素并维持血流动力 学稳定。
文献报道显示，骨折大出血的黄金救治时间为伤后1 h，每延误3 min，死 亡率增加1%。
ＤＣＯ原则治疗的三个阶段
美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出著名的“黄金1 小时”，即伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，其目 的是对创伤患者进行快速有效的复苏，最终缩短损伤至手术的时 间，其治疗主要包括抗休克、积极控制出血及骨折的临时固定。
二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治 疗措施）
1955年以后 随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏 死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流 外科技术而逐年弃用
20世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
凝血机制紊乱
1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能
损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（
FDP）大量增加；
3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加
重了凝血障碍。
代谢性酸中毒
1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内 乳酸堆积 2.升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 3.而酸中毒又进而损害凝血功能。
外固定架（前环损伤）
要点 • 简单 • 快速（15～20min） • 单针固定
Ganz/C-clamp（后环损伤）
动脉造影栓塞术（TAE）
骨盆填塞术
direct retroperitoneal packing
要点 • 先外架或C-clamp • 腹膜外真骨盆腔内 • 快速（20min）
降低感染率
５
改善机体状况
总结
ＤＣＯ重要性：早期避免二次打击 ＤＣＯ核心内容：分期处置 减少软组织并发症，降低感染率 ＤＣＯ和分期治疗是处理复杂骨折的有效 手段 准确把握“外固定” “内固定”转换时 机
• 感谢参与！
第二阶段
ＩＣＵ的复苏和生理状态 的优化
第三阶段 患者生理状态允许后，
延期的骨折内固定手术
ＤＣＯ国内现状
创伤急救网络不健全，通讯、运输工具落后， 反应时间长 缺乏专业的治疗中心，创伤评分不统一 创伤急救模式不完整，仅限于绿色通道 创伤基础设施薄弱，整体治疗观念相对落伍
ＤＣＯ启动标准
“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
损伤控制外科（DCS）
• • • • • • • 损伤控制骨科 损伤控制烧伤科 损伤控制颅脑外科 损伤控制麻醉 损伤控制复苏 损伤控制腹腔感染 …………
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤 的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生 率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% • 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 • 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原 则仍逐渐获得认可
过犹不及
• 而过分强调DCO理论，早期绝对制动、临 时固定的处理，待生命体征平稳后再进行 确定性手术，会延长住院和康复时间，无 谓增加患者的住院费用。 • 因此，不应因为损伤控制而延误患者手术 时机，最新证据显示对充分复苏的高能量 多发伤患者，可在充分保证循环的基础上 Ⅰ期进行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋 部骨折等。
强调早期的决定性手术 使用外固定支 架临时固定阶段 强调早期临时固定，病 情稳定后再行二期治疗
ETC
INT
DCO
DCS理论基础
• • • • 病理生理基础是“死亡三联征” 1.低体温 2.凝血障碍 3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环 （bloody vicious cycle）”的概念
损伤控制骨科
（Damage Control Orthopaedics,DCO）
理念发展
• 损伤控制最早由美国海军提出，其主要思 想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最 小范围并保持战斗力。 • 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严 重创伤、大出血患者
• 由于受战争环境，一时间可能产生大批的 伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期 手术的概念在战伤救治中得到充分发展， 并成为创伤救治的标准程序。
1
2 3
经验评价指标（Przkora） 病情不稳定及复苏困难
严重头部外伤（ＧＣＳ评分＜８分）
严重胸部外伤合并双肺挫伤 休克（大于２０～２５单位出血）
4
5
ＤＣＯ启动标准
６ ７ ８ ９
１０
凝血功能障碍
多发长骨干骨折及严重软组织损伤 不稳定型骨盆骨折
低体温 预计手术时间超过６小时
ＤＣＯ的临床应用
手术时机的选 择和分期治疗
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
低体温
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
低体温
导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
近年来又提出新的黄金1小时的概念，指在手术室里的创伤患者 出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段 时间。手术本身也是一种创伤，尤其是复杂的大手术，因此始终 要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠 外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能 发生不可逆损害之前进行复苏和Ⅰ期简易手术，以挽救患者生命。
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多 数 学 者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说
那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静 脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中 每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
损伤控制骨科的发展
２０世纪６０年代以前： １０～１４天手术 ７０年代以后：Bone等<早期完全处理> 成为多发伤患者骨折处理的金标准。
早期完全处理 ETC（early total care)
ETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺 部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并 发症的发生率。ETC的合理性受到了质疑
采用ETC原则吗？
时机很重要
较长的手术时间 早期骨折稳定 减少骨折失血 减轻疼痛 减少并发症
更大的组织创伤
更多的手术出血 更重的器官负荷
更多的并发症
ETC
ETC
内固定装置都急歪了
（网络病例）
结果
• 20世纪90年代起 • DCO理念迅速发展并兴起 • 其目的是早期行简单、快速、有效的骨折 临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确 定性处理，尽量避免及减少因手术不当而 带来的二次打击
手术时机
• 计划性再手术时机非常重要，在ICU纠正代谢紊 乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合 症（MODS）/多脏器功能衰竭（MOF）出现之间 存在一个时间窗。 • De Lesquen等认为在Ⅰ期救命手术后24~48 h是 实施Ⅱ期确定性手术的最佳时机。 • Pape等比较了两组创伤评分相等的患者，认为Ⅱ 期确定性手术在Ⅰ期手术后4 d实施最安全。
• Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤： ①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早 期临时固定； • ②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温 、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状 态； • ③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终 固定（如接骨板、髓内针等）。
严重骨折损伤治疗经历的三个阶段