腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

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开腹
腹盆腔手术
腹腔镜
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腔镜手术的优点：创伤小、术后患者恢复快 对外科医师的要求：熟练掌握解剖、熟练使用腔镜 对生理机能、麻醉影响：气腹的影响
气腹的压力
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患者，女，50岁，以上腹部疼痛、黄疸一周收入院， 入院后证实为胰腺Ca，问此病人麻醉时应注意哪些问 题？
29岁丁女士是第5次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日 突然感觉肚子剧痛，下身出血量较多，被家人及时发 现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专 家进行手术抢救
1、腰麻 2、硬膜外阻滞 3、腰硬联合阻滞 三、全身麻醉 四、复合麻醉
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第三节 常见腹盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术麻醉 二、胆道手术麻醉 三、胰腺手术麻醉 四、肝脏手术麻醉 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 六、肾输尿管手术麻醉 七、盆腔手术麻醉 八、急腹症病人手术麻醉
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腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic operation
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教学要求
熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择
掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处 理及要点
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麻醉选择及处理
胆囊、胆道手术，可选择全麻、硬膜外阻滞或 全麻加硬膜外阻滞下进行
处理胆-心反射和迷走-迷走反射 禁用对肝肾有损害的药物
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胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的 迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心 肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚 至心搏骤停，称为胆心反射
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第一节 麻醉前评估及处理 （开腹手术麻醉）
一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系统，腹盆腔脏器 病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱，感染， 阻塞性黄疸和肝损害、贫血等
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二、胰腺、肠道等大手术操作复杂、创伤大、时间长， 应注意维持循环稳定，防止低血压的发生
三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预 防并及时发现，及时解除
衡紊乱 有贫血及血容量不足者，应少量多次输血
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有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆 5~6ml/kg, 并进行维生素K治疗，有适应证时用 抗纤溶药物，使凝血酶原时间接近正常
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手术复杂、操作困难、冗长、创伤大 要求肌松完善、术野安静，多用全麻醉或复合
CEA -细胞瘤（胰岛素瘤) ，低血糖和高血糖变化
七、肌松要求较高
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术前访视应注意
患者年龄、一般情况 是否伴随心脑血管疾病：冠心病、高血压
、脑血管病、糖尿病等 电解质、肝肾功能、是否贫血、出凝情况 手术大小、是否备血、是否开放中心静脉 外科医生情况？？？
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第二节 腹盆腔手术常用麻醉方法
一、局部麻醉 二、椎管内麻醉
麻醉方法选择和处理原则
保证病人安全、无痛、舒适及腹 肌松 弛，避免腹、盆腔神经反射
加强呼吸、循环和输液管理
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一、 胃肠手术麻醉
麻醉前准备
调整术前水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正贫血和 营养不良
为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢 复，宜常规行胃肠减压
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麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱 胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持 病人的意识和反射
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病因：
1、手术操作 2、梗阻性黄疸病人 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱
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临床表现：
无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作 刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压 进行性下降，即应考虑胆心反射的发生
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预防及处理：
1、术前常规给予阿托品肌注 2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润 3、术中发现心率减慢即静注阿托品
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二 、胆囊、胆道手术麻醉
麻醉前准备
1、常伴有不同程度的肝功能损害, 治疗术前并 存疾病，消炎、利胆和保肝治疗
2、梗阻性黄疸可引起维生素K的吸收障碍，使 维生素K参与合成的凝血因子减少，有出血 倾向；麻醉前应给予维生素K治疗
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3、梗阻性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱，迷 走神经张力增高，心动过缓，麻醉前应常规 给予阿托品
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四、肥胖、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压 时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快 输液，必要时用血管收缩药纠正
五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆 腔神经反射）所致的低血压和心动过缓
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六、急症病人多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻 醉处理的难度
0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分 4、暂停手术操作
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5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活 性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等
6、纠正心律失常及水电解质紊乱 7、加强呼吸和循环的管理
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三、 胰腺手术麻醉
麻醉前准备及处理
阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良 术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平
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麻醉选择及处理
CEA
胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞
控制合适的阻滞平面
为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药
加强呼吸监测和管理
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全麻
老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的 胃癌、直肠癌及结肠癌根治术
合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间 的相互作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等 变化监测，维护水、电解质，酸碱的平衡
病例
பைடு நூலகம்
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病例
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐 一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛 ，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及 全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射 ，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便 及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部 受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴 体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从 无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史