病历书写的法律法规.ppt
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（五）隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料的。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干 规定》
▪ 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2001.12.6由最高人民 法院审判会员会第1201次会议通过，自2002.4.1起施行。
▪ 第四条 下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任： （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结
《医疗事故处理条例》
▪ 第五十六、五十八条 对医疗机构违反病历管理规定的行政处罚 （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或复制病历资料服务的； （三）未按要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内抢救工作病历内容的； （五）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的
《中华人民共和国执业医师法》
▪ 《中华人民共和国执业医师法》 1998.6.26由第九届全国人民代表大会 常务委员会第三次会议通过，自1999.5.1起施行。
▪ 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件， 必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造 或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者 执业类别不相符的医学证明文件。
▪ 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 ▪ 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、
化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门 规定的其他病历资料。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 ▪ 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录 、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况 下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康 证明或者死亡证明等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产， 医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。
▪ 第三十三条
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当 取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关 系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案， 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员批准后实施。
《医疗机构管理实施细则》
▪ 第五十三条 医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得
少于三十年。 ▪ 第六十条
医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》只作为是否死亡 的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断，医 疗机构必须指派医师对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊 断。
果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
《医疗事故处理条例》
▪ 《医疗事故处理条例》于2002.2.20由国务院第55次常务会议通过，自 2002.9.1起施行
▪ 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善 保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、 病理资料、护理记录等病历资料原件；
（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供。负有提供病历义务 的一方，如果不能履行义务，影响鉴定，应当承担责任。
▪ 第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的， 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一 年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的依法追究 刑事责任：
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或 者有关出生、死亡等证明文件的。
《医疗事故处理条例》
▪ 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医 疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对 患者产生不利后果。
▪ 第二十八条 进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负提供病历资料应当包 括：
（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、 上级医师查房记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
▪ 前言
病历的功能主要在以下几方面扩展： 1.刑事或民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的依据 3.劳动鉴定的依据 4.医保付费的依据 5.医疗鉴定的依据 6.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历书写相关的法律、法规、规范
▪ 医疗机构管理条例（1994.9.1) ▪ 中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） ▪ 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1） ▪ 医疗事故处理条例（2002.9.1） ▪ 医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26） ▪ 浙江省医疗纠纷预防与处理办法（2010.3.1） ▪ 病历书写基本规范（2010.4.1） ▪ 中医病历书写基本规范（2010.7.1） ▪ 电子病历基本规范（试行）（2010.4.1） ▪ 中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1） ▪ 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） ▪ 浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）
病案质量和医疗安全
医务科
病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病 历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责， 也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或 间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验 单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录， 是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环 节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控， 本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完 成好，让患者放心，让自己安心。
（2010.7.1） ▪ 浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（2010.12.29）
《医疗机构管理条例》
▪ 《医疗机构管理条例》1994.2.26由国务院颁布，自1994.9.1施行（国务 院令149号）
▪ 《医疗机构管理Байду номын сангаас例实施细则》于1994.8.29由卫生部发布，1994.9.1施 行
▪ 第三十二条
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干 规定》
▪ 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2001.12.6由最高人民 法院审判会员会第1201次会议通过，自2002.4.1起施行。
▪ 第四条 下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任： （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结
《医疗事故处理条例》
▪ 第五十六、五十八条 对医疗机构违反病历管理规定的行政处罚 （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或复制病历资料服务的； （三）未按要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内抢救工作病历内容的； （五）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的
《中华人民共和国执业医师法》
▪ 《中华人民共和国执业医师法》 1998.6.26由第九届全国人民代表大会 常务委员会第三次会议通过，自1999.5.1起施行。
▪ 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件， 必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造 或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者 执业类别不相符的医学证明文件。
▪ 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 ▪ 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、
化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门 规定的其他病历资料。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 ▪ 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录 、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况 下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康 证明或者死亡证明等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产， 医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。
▪ 第三十三条
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当 取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关 系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案， 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员批准后实施。
《医疗机构管理实施细则》
▪ 第五十三条 医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得
少于三十年。 ▪ 第六十条
医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》只作为是否死亡 的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断，医 疗机构必须指派医师对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊 断。
果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
《医疗事故处理条例》
▪ 《医疗事故处理条例》于2002.2.20由国务院第55次常务会议通过，自 2002.9.1起施行
▪ 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善 保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、 病理资料、护理记录等病历资料原件；
（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供。负有提供病历义务 的一方，如果不能履行义务，影响鉴定，应当承担责任。
▪ 第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的， 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一 年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的依法追究 刑事责任：
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或 者有关出生、死亡等证明文件的。
《医疗事故处理条例》
▪ 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医 疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对 患者产生不利后果。
▪ 第二十八条 进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负提供病历资料应当包 括：
（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、 上级医师查房记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
▪ 前言
病历的功能主要在以下几方面扩展： 1.刑事或民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的依据 3.劳动鉴定的依据 4.医保付费的依据 5.医疗鉴定的依据 6.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历书写相关的法律、法规、规范
▪ 医疗机构管理条例（1994.9.1) ▪ 中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） ▪ 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1） ▪ 医疗事故处理条例（2002.9.1） ▪ 医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26） ▪ 浙江省医疗纠纷预防与处理办法（2010.3.1） ▪ 病历书写基本规范（2010.4.1） ▪ 中医病历书写基本规范（2010.7.1） ▪ 电子病历基本规范（试行）（2010.4.1） ▪ 中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1） ▪ 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） ▪ 浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）
病案质量和医疗安全
医务科
病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病 历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责， 也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或 间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验 单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录， 是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环 节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控， 本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完 成好，让患者放心，让自己安心。
（2010.7.1） ▪ 浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（2010.12.29）
《医疗机构管理条例》
▪ 《医疗机构管理条例》1994.2.26由国务院颁布，自1994.9.1施行（国务 院令149号）
▪ 《医疗机构管理Байду номын сангаас例实施细则》于1994.8.29由卫生部发布，1994.9.1施 行
▪ 第三十二条